Miért alakul ki a kéz (csukló) alagút szindróma?

Az utóbbi hetekben egyre több beteg keres fel azzal a fő panasszal, hogy zsibbad vagy az egyik, vagy mindkét csuklója, éjszakánként pedig fájdalmak kínozzák. Sajnos a betegek valóságos kálváriát járnak be, sok szakrendelést és kezelési módot próbálnak ki, de az ok az esetek jelentős részében nem derül ki. Korábban olyan számítógépes programot dolgoztam ki, melynek a lényege az volt, hogy a csökkent pajzsmirigyműködésben szenvedő, hipotireózisos betegek legfontosabb panaszaik írtuk össze. Ezeket a tüneteket a program sorendbe állította. Az eredmény meglepett! Az orvosi irodalomban ugyanis ismert tüneteket (hízás, feledékenység, meddőség, fázékonyság, hajhullás stb.) gyakran megelőzte a kezek zsibbadására vonatkozó panasz. Feltettem a kérdést: mi lehet ennek az oka? Miként olyan sokszor, a választ a betegek adták meg. Az egyik kedves beteg ugyanis azzal keresett meg, hogy az utóbbi időben hízott és magasnak találták a TSH értékét. Amikor megvizsgáltam a pulzusát, akkor megdöbbenve láttam, hogy a kezén műtét nyoma van (1. ábra). Szemérmesen mondta, hogy az egy másik dolog, ugyanis zsibbadt a keze, ezért operálták meg. A műtét oka a csukló alagút tünet együttes, ún. karpális alagút szindróma volt.

Mi a csukló-alagút szindróma?

A csukló-alagút szindróma legfontosabb jelei a felső végtagokat érintő főként éjszakánként jelentkező fájdalom és zsibbadás. A csuklóban több ideg és ér található „összezsúfolva”. Ez az anatómia helyzet általában nem okoz gondot. Kivételt képeznek azok az állapotok, amikor a csukló szöveteiben bizonyos anyagok felhalmozódnak, megduzzadnak és nyomják az idegeket. (2. ábra)

1. ábra:  Csukló - alagút tünet együttes, a bal oldalon műtét után, a jobb oldalon nem  volt szükség műtétre

2. ábra: A csuklóban számos ideg és ér található

Mi okozza ezt a betegséget?

• A csukló alagútban megnövekedett nyomás az alábbiakból származhat:
• a csukló túl erőltetése (pl. számítógép túlzott használata, a csukló gyakori feszítése, kerékpárosok, vibráció, egér használata, fodrászok… stb.
• az ínhüvelyek, idegek autoimmun gyulladása
• Ödéma készség (terhesség, menopauza)
• pajzsmirigy csökkent működése.
• Valamilyen sérülés, vérömleny.

Előfordulás: kb. 100 új eset 100000 lakosra számítva

• Az érintettek 60%-a 40-60 év közötti nő.
• Az esetek 50%-ában az állapot kétoldali.
• A kórkép gyakori pajzsmirigybetegség alatt és terhesség során.

Tünetek

• A felső végtagi tünetek főként a következők: éjszakánkénti fájdalom, zsibbadás és duzzanatérzés: a kéz rázogatása a panaszokat gyakran enyhíti.
• A fájdalom az ujjakban jelentkezhet, de a felkarra is kiterjedhet.
• Kisebb tárgyak kezelése, például begombolkozás nehézkes lehet.
• A tenyér izmai egy idő után sorvadhatnak.

Diagnózis: a klinikai és kiegészítő eszközös vizsgálatokon nyugszik

(Ghasemi-rad M és munkatársai:  A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment- World J Radiol 2014 June 28; 6(6): 284-300)

• Éjszakai túlsúlyú zsibbadás, ami a kéz I-II-III ujján, vagy az egész kézben jelentkezik, ami a nap folyamán enyhülhet. Duzzadtság, merevségérzet az éjszakánkénti fájdalom és zsibbadás fontos kulcsai a diagnózisnak.
• Phalen teszt (3. ábra) (az esetek 80%-ában pozitív) lényege: a csukló egy-két percig tartó 90 fokos megtörése provokálja a panaszokat. Amennyiben így zsibbadásérzést és fájdalmat provokálunk a rendszerint a középső ujjon, akkor a teszt pozitív.

  3. ábra: Phalen (Falen) tünet: a csukló egy-két percig tartó 90 fokos megtörése provokálja a panaszokat

• Flick tünet: az éjszakai zsibbadásra ébredő beteg önkéntelenül rázogatja a kezét.

  4. ábra: Flick tünet

• Tinel jel (az esetek 45–60%-ában pozitív). Úgy váltható ki, ha ujjbeggyel vagy reflex kalapáccsal finoman megkopácsoljuk a csukló tájat. Pozitív esetben alagútra ütve villanyozó érzés lép fel az ideg ellátási területén. Neurológiai vizsgálattal kimutatható az idegérző és mozgató funkciójának károsodása. ENG (elektroneurográfia) segítségével az ideg károsodás mértéke és magassága is pontosan beazonosítható.
   

  5. ábra: Tinel jel

• A bőr tapintási érzékenységének vizsgálata (kb. az esetek 80%-ban pozitív) az idegek sérülésének legérzékenyebb jele. A vizsgáló ujjheggyel finoman megsimogatja a beteg ujjhegyeit. Megkérdezi, érez-e a beteg a kisujj, a 4. ujj oldala (nervus ulnaris ellátási területéhez), illetve az ellenoldalihoz képest különbséget.
• A kézizomzat sorvadása és a hüvelykujj mozgásának csökkenése előrehaladott állapot jelei.
• Hőtérképes vizsgálat: betegünk több évi kivizsgálás után keresett fel. A fentebb leírt tünetek pozitívak voltak és ezeket a hőtérképes vizsgálat is megerősítette. (6. ábra)
   

  6. ábra: Hőtérképes vizsgálat

• Ultrahang vizsgálat (7. ábra)
   

  7. ábra: Csukló ultrahang vizsgálata: a nyilak az összenyomott idegeket és ereket jelzik

• MR vizsgálat (8. ábra) hasznos lehet a szöveti elváltozások súlyosságának megítélésében.
   

  8. ábra: A csukló MRI vizsgálata: a nyilak az összepréselt idegeket és szöveteket jelzik

Milyen mechanizmus okozza a betegséget?

A kötőszöveteken ún. fibroblasztok vannak, amelyek a szövetek közötti anyagokat termelik (9. ábra). Ezek a kémiailag azonosítható anyagok, glükózaminoglikánok (GAG) képesek 5-10-szeres mértékben megduzzadni, mivel vizet szívnak magukba. A jelenlétük alapvető fontosságuk, mert hiányukban a porcképződés csökken, a bőrben ráncok alakulnak ki. Amennyiben immunológiai okok miatt túl sok képződik ebből az anyagból, akkor az lerakódik a csukló szövetiben és kiváltja a fentebb leírt tüneteket.
 

9. ábra: A kötőszöveti sejtek, fibroblasztok által termelt vízszívó, duzzadást kiváltó anyag (a zöld szín jelzi)

Kezelés (a gyógyulás időtartama 12-24 hét):

• A legtöbb esetben konzervatív kezelés lehetséges.
• A tünetek gyakorta megszűnnek, ha az okokat megkeressük és a megfelelő hormonális kezelést elkezdjük. A pajzsmirigybetegség javulásával – ha a kezelés időben történt – a tünetek visszafejlődnek.
• A csuklót erősen igénybe vevő, a csuklót megtörő tevékenységek kerülése.
• Funkcionális sínezés (neutrális helyzetben) alkalmazható a csukló behajlításának (flexiójának) elkerülésére. Hatásosabb a sínt 24 órán át használni, mint éjszakára.
• Gyulladáscsökkentő szteroid injekció adása lokálisan néhány alkalommal általánosan elfogadott.
• Az idegregenerálódását elősegítő készítmények, vitaminok alkalmazása.
• Akupunktúra, elektro-akupunktúra megkísérelhető és hatásos lehet.

Súlyos, konzervatív gyógymódra nem gyógyuló esetekben műtéti kezelés alkalmazható, amikor is helyi érzéstelenítésben végzett az ideget nyomó szalag átmetszését végzik el. Ez utóbbi egyik lehetséges szövődménye a poszt-operatív hegesedés. Ezekben az esetekben is az okok megkeresése és a gondozás szükséges, abból a célból, hogy a folyamat kiújulását elkerülhessük.