Új koronavírus-betegség (COVID-19) terhesség alatt: milyen klinikai ajánlásokat kell követni?

Prof. Dr. Balázs Csaba - 2020-03-19
Korábban már írtam róla (az előző influenzajárvány során), hogy a terhesség a részleges immunszuppresszió olyan állapota, amely a terhes nőket kiszolgáltatottabbá teszi a vírusos fertőzésekkel szemben, és a morbiditás még szezonális influenza esetén is nagyobb. Ezért a COVID-19 járvány súlyos következményekkel járhat a terhes nők számára.
Új koronavírus-betegség (COVID-19) terhesség alatt: milyen klinikai ajánlásokat kell követni?

Noha a COVID-19 esetek túlnyomó többsége jelenleg Kínában és Olaszországban van, úgy tűnik, hogy a továbbítás kockázata jelentősen felveti a globális aggodalmat. Bebizonyosodott, hogy a vírus emberről emberre terjed, talán még tünetmentes betegektől is, és a halálozás jelentős, különösen a komorbiditással (tehát több betegséggel együtt) járó, törékeny idős betegek körében.

Kína dicséretes erőfeszítéseket tett a betegség visszaszorítására és annak terjedésének lelassítására helyben és az egész világon. A kórházi ápolást és intenzív ápolást igénylő esetek nagy száma súlyos terhet jelent még a jól fejlett egészségügyi rendszerekkel rendelkező gazdag országok számára is. A kínai kormány, egészségügyi szakemberei és a nyilvánosság azonban új szabványt állítottak fel a járvány kezelésére, és minden bizonnyal hozzájárultak a járvány kitörése kockázatának csökkentéséhez a gyengébb egészségügyi rendszerekkel rendelkező szomszédos országokban. Ezenkívül a kínai kutatók és az egészségügyi szakemberek nagylelkűen megosztották adatokat, ismereteket, tapasztalataikat és szakértelmüket, amelyek elősegítették a diagnosztikai eszközök, a klinikai menedzsment algoritmusok kidolgozását, a klinikai vizsgálatok felállítását és a vakcina kifejlesztésének felgyorsítását. A COVID-19 betegek jelentős számának klinikai lefolyásáról és kimeneteléről számoltak be, és az ilyen betegek gondozására vonatkozó ajánlásokat a világ számos nemzeti egészségügyi hatósága kiadta. A gyakorlat azonban úgy tűnik, hogy jelentősen eltérő.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és a Betegségek Ellenőrzési és Megelőzési Központja (CDC) ideiglenes útmutatást adott ki a COVID-19 kezeléséről, amely néhány terhes nőkre jellemző ajánlást tartalmaz, elsősorban a koronavírus korábbi kitöréseinek tapasztalatai alapján. A gyanús és megerősített COVID-19-es terhes nők gondozására vonatkozóan  kínai szakértői ajánlást dolgoztak ki és terjesztették Kínában a vuhani járvány kitörése után. Korábban Kínából számoltak be korlátozott klinikai tapasztalatokkal a COVID-19-es és újszülöttek kezelésében terhes nők és Kínából egy kilenc terhességi eset sorozatával, amelyben a megerősített COVID-19-et a Wuhan Egyetem Zhongnan Kórházában kezelték. Öt különböző kórházban kilenc terhességet és ebből született tíz újszülöttet kezeltek. A sajtóközlemények szerint sok kínai kórházban kezelték a COVID-19 gyanújának vagy megerősítésének esetét (>100). Eddig nem számoltak be anyai halálról.

A terhesség harmadik trimeszterében jelentkező fertőzésnek bizonyos kockázata van a membránok idő előtti megrepedésének, a koraszülés, a magzati tachikardia és a magzati szorongás kockázatának. A nagyon korlátozott adatok alapján azonban nincs bizonyíték arra, hogy a transzplacentális transzmisszióra utalnak, mivel a kilenc beteg közül hatnál rendelkezésre álló amniotikus folyadék, köldökzsinór, újszülött torok-tampon és anyatejminták elemzése negatívnak bizonyult a SARS-COV- 2.  Arra sincs adat, hogy a vírus elszaporodása vaginálisan történik.

Nem ismeretes, hogy a COVID-19 növeli a vetélés kockázatát. A média szakértői aggodalmaikat fejezték ki a nők esetében, akiknek a veleszületett fertőzés és teratogenitás félelme miatt a terhesség abbahagyása történik. A COVID-19-nak a terhesség előrehaladására és kimenetelére gyakorolt hatásáról az első és a második trimeszterben azonban még nem állnak rendelkezésre információk.

Mivel a COVID-19 továbbra is terjed, a várandós nőkben valószínűleg több fertőzés tapasztalható különböző régiókban, országokban és kontinenseken. Ezért fontos, hogy a terhes nők és családjaik, valamint a lakosság és az egészségügyi szolgáltatók a lehető legpontosabb információkat kapjanak. Itt próbáljuk összefoglalni néhány fontos gyakorlati klinikai szempontot a COVID-19 terhesség alatt történő kezelésében:


Megelőzés

A COVID19 inkubációs periódusa körülbelül 2–14 nap, de a fertőzött személyek átadhatják a vírust szoros érintkezés és légzőcseppek útján, akár már tünetek kialakulása előtt is. Az immunrendszer és a légzőrendszer fiziológiás változásai miatt a terhes nők hajlamosabbak lehetnek a COVID-19 fertőzésre a járvány idején. Jelenleg nem áll rendelkezésre hatékony oltás. Ezért tanácsos, hogy a terhes nők tartózkodjanak a szükségtelen utazástól, kerüljék a tömeget, a tömegközlekedést, a betegekkel való érintkezést, és ami még fontosabb, gyakorolják és tartsák fenn a megfelelő személyes és társadalmi higiéniát. A láz, köhögés, fáradtság, mellkasi fájdalom, torokfájás vagy légszomj tüneteivel rendelkező terhes nőknek időben orvoshoz kell fordulniuk és segítséget kell keresniük. Azokat a nőket, akiknek története az endémiás területekre utazik, és azokat, akiknek fertőzésük klinikai gyanúja fennáll, el kell különíteni és ki kell vizsgálni. Egyes terhes nőkben súlyos szorongás és depresszió alakulhat ki, amelyhez szakmai pszichológiai támogatás szükséges, a káros következmények megelőzése érdekében.


Diagnózis

A fő klinikai tünetek a láz, fáradtság, mellkasi fájdalom, száraz köhögés és légszomj. Kevés betegnél fordulhat elő orrdugulás, orrfolyás, torokfájás, vagy hasmenés.

A perifériás fehérvérsejtszám normális vagy csökkent a korai szakaszban, és a limfociták száma csökkenhet. A C-reaktív protein növekedhet. Néhány betegnél enyhe thrombocytopenia, emelkedett májenzimek és kreatin-foszfokináz szint lehet.

A mellkas számítógépes tomográfiai (CT) kontraszt nélkül a leghasznosabb vizsgálat a vírusos tüdőgyulladás megerősítésére vagy kizárására, és azt gyanús esetekben kell elvégezni, mivel a magzat sugárterhelésének kockázata nagyon kicsi. Egy közelmúltbeli jelentés szerint a mellkasi CT érzékenysége a COVID-19 diagnosztizálásánál nagyobb volt, mint az RT-PCR (98% vs 71%).  A vírusos tüdőgyulladás radiológiai tünetei a bejelentett terhességek túlnyomó többségében voltak jelen, COVID-19 fertőzéssel.

A SARS-COV-2 a COVID-19 kórokozója, és a vírus nukleinsav kimutatását valós idejű polimeráz láncreakció (RT-PCR) alkalmazásával tekintik a diagnózis referencia-standardjának. A mintákat nyálból, felső légutakból (nasopharyngealis és oropharyngealis tamponok), alsó légutakból (köpet, endotracheális aspirátum vagy bronhoalveoláris mosás), vizeletből és székletből kell beszerezni. A diagnózis megerősítéséhez szükség lehet ismételt tesztelésre. Ha a SARS-COV-2 nukleinsavat nem észlelik a légutak mintáin, amelyeket két egymást követő alkalommal, legalább 24 órás intervallummal vesznek, a COVID-19 kizárható. A szerológiát diagnosztikai eljárásként csak akkor szabad alkalmazni, ha az RT-PCR nem áll rendelkezésre.

Más légzőszervi fertőzések szűrésére a mintákat más vírusok (például az A és B influenzavírus, adenovírus, légzési szincitiavírus, rhinovírus, humán metapneumovírus, SARS-CoV, bakteriális tüdőgyulladás, chlamidia és mycoplasma pneumoniae) szempontjából is ki kell vizsgálni.

Az antimikrobiális terápia megkezdése előtt fontos, ha vértenyészeteket veszünk baktériumok számára, amelyek tüdőgyulladást és szepszist okoznak.

A COVID-19 gyanúja esetén terhes nőket el kell különíteni és meg kell vizsgálni. A fertőzéssel diagnosztizált embereket haladéktalanul negatív nyomás elkülönítési osztályába kell engedni, lehetőleg egy kijelölt kórházban, ahol megfelelő felszereltség és multidiszciplináris szakértelem áll rendelkezésre a kritikusan beteg szülészeti betegek kezelésére. Ezeket kipróbálni és rétegezni kell enyhe (tünetekkel küzdő, stabil életfontosságú tünetekkel rendelkező), súlyos (légzési sebesség ≥ 30 / perc, nyugtató SaO 2 ≤93%, artériás vér oxigén parciális nyomás (PaO 2 ) / oxigén koncentráció (FiO 2) között.) ≤300 Hgmm) vagy kritikus (sokk szervi elégtelenséggel, mechanikus lélegeztetést igénylő légzőszervi elégtelenséggel vagy extrakorporális membrán oxigénnel járó refrakter hipoxémiával) kategóriákban, klinikai értékelés alapján, és a szülésznő, szülész, multidiszciplináris csapat irányítása alatt áll, intenzív ellátásban , mikrobiológus, altatóorvos és neonatológus. A COVID-19 betegeket ápoló összes orvosi személyzetnek egyéni védőeszközöket kell viselnie, beleértve a köpenyt, az N95 maszkot, a szemüveget és a kesztyűt. Különös figyelmet kell fordítani a terhesség élettani alkalmazkodására, amikor a terhes nőket COVID-19 fertőzéssel kezelik.


Kiegészítő kezelés

Biztosítani kell a megfelelő pihenést, hidratációt, táplálkozási támogatást, valamint a víz- és elektrolit-egyensúlyt. Alapvető fontosságú az élettani jelek és az oxigéntelítettség szoros ellenőrzése. A betegség súlyosságától függően kiegészítő oxigén inhalációt (60% –100% koncentráció 40 L / perc sebességgel) kell nagy áramlású orrkanülön keresztül végezni, a hypoxemia súlyosságától függően. Intubációra és mechanikus szellőztetésre, vagy akár extrakorporális membrán oxigénellátásra (ECMO) lehet szükség az oxigénellátás fenntartásához. Egyéb szövődmények lehetnek szeptikus sokk, akut vesekárosodás és vírus okozta szívkárosodás. Ezért fontos ellenőrizni az artériás vérgázokat, a laktátot, a vesefunkciót, a májfunkciót és a szív enzimeket, amint azt a klinikai helyzet jelzi.


Antivirális kezelés

Az antivirális kezelést rutinszerűen használják a COVID-19 fertőzés kezelésére Kínában, és terhes betegek számára is ajánlott. Kombinált kezelés antiproteázokkal A Lopinavir / Ritonavir volt az előnyben részesített gyógyszeres kezelés, mivel ismert, hogy a terhesség során viszonylag biztonságos. Az ajánlott adag naponta kétszer két kapszula Lopinavir / Ritonavir (200 mg / 50 mg kapszulánként), permetezve α-interferon inhalációval (5 millió NE 2 ml steril injekcióhoz való vízben).

A WHO óvatossággal és gondos kockázat-haszon elemzéssel javasolja a terápiás nőkben a vizsgálati terápiás szerek klinikai vizsgálatokon kívüli felhasználása előtt. A nukleotid-analóg Remdesivir és a klorokin, a maláriaellenes gyógyszer ígéretes gyógyszerek a COVID-19 ellen, mivel ismert, hogy gátolják a SARS-COV-2 vírust in vitro. 14 Klinikai vizsgálat már megkezdődött Kínában, és másutt tervezik.

A legfrissebb hír, hogy az Avigan és Favipiravir gyógyszerekkel lényeges javulást, illetve gyógyulást értek el Japánban.


Antibakteriális kezelés

A vírus által okozott kiterjedt tüdőkárosodás jelentősen növeli a másodlagos bakteriális tüdőgyulladás kockázatát. Az antibiotikumok csak akkor javallottak, ha vannak bizonyítékok a másodlagos bakteriális fertőzésről. Azonban az antibiotikumokat haladéktalanul be kell adni, ha bakteriális szepszis gyanúja merül fel. Az intravénás ceftriaxone kezdetben beadható, a tenyésztési és érzékenységi eredmények megvárásakor.


Kortikoszteroid terápia

Általában nem javasolt a kortikoszteroidok használata a COVID-19 tüdőgyulladás kezelésére, mivel ez késleltetheti a vírus kiürülését a testből. Ugyanakkor Kínában gyakran alkalmazták a metilprednizolon rövid távú (3–5 nap) (napi 1–2 mg / kg testtömeg) beadását, különösen akkor, ha súlyos légzési nehézség és hypoxemia áll fenn, a tüdőgyulladás enyhítésére és az akut megelőzésére légzési distressz szindróma. Ezt a kezelési módot a COVID-19-es terhes nők számára is ajánlják, bár a hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó adatokat tovább kell értékelni. A magzati tüdő érettségének elősegítése érdekében fontolóra kell venni a 12 mg betametazon beadását intramuszkulárisan, majd 24 órával később egy további adaggal, ha várható a koraszülés.


Az újszülöttek ápolása

A COVID-19-es terhes nők eseteiről származó korlátozott adatok arra utalnak, hogy a transzplacentális transzmisszió valószínűtlen a terhesség késői késői szakaszában, mivel a vírust nem fedezték fel ezeknek az anyáknak a amniotikus folyadékában, a méhlepényben, az anyatejben vagy a újszülöttek. Az újszülötteknél azonban szoros érintkezés útján fertőzés fordulhat elő. Két ilyen újszülöttkori COVID-19 fertőzés eddig 36 órával és 17 nappal a születés után megerősítést nyert, és úgy tűnik, hogy mindkettő postnatálisan fertőzött.  

Ezért az újszülött legalább 2 hétig történő elválasztása javasolt annak érdekében, hogy minimalizálják a vírus átterjedésének kockázatát, elkerülve a hosszabb, szoros érintkezést a fertőzött anyával. Az újszülöttnek izolációs osztályon kell gondoznia, és gondosan ellenőriznie kell a fertőzés jeleit. Ebben az időszakban a közvetlen szoptatás nem javasolt. 


Következtetések

Az ismeretek bővülése és azok megtartása, a legújabb  eljárások bevezetése  biztató mindannyiónk számára, ezért igyekeztem minél előbb ezeket az adatokat is közkinccsé tenni.

Kapcsolódó cikkeink:

Kép: tasha / pixabay

 

Közösségi hozzászólások:
© 2004-2020 Családi Háló Közhasznú Alapítvány - minden jog fenntartva.
Ügynökségi értékesítési  képviselet: Adaptive Media