Tisztelt Ági!

Az előző válaszomban érintettem ezt a problémát. Ezzel betegeknek sok gondot, életet megkeserítő, nem ritkán vakságot okozó betegséggel sokat fogalkoztam, előadtam, írtam, oktattam.
Mi a lényeg?
A Basedow-Graves kór (BG kór) autoimmun pathogenezisű endocrinopathia, melynek színes klinikai tüneteit az alábbi entitások eltérő társulásai hozzák létre: strúma, hyperthyreosis, orbitopathia, pretibialis myxoedema. Jóllehet az orbitopathia önálló kórképet alkot, mégis leggyakrabban a pajzsmirigy autoimmun betegségeihez társul, ezért napjainkban a nemzetközi irodalomban az „endokrin ophthalmopathia” helyett a pajzsmirigy betegséghez társult orbitopathia (Thyroid Associated Orbitopathy) (TAO), ill Graves orbitopathia (GO) elnevezés terjedt el. Korábban az orbitopathiát a BG kór rettegett, nem ismert pathomechanizmusú, nehezen gyógyítható extrathyreoideális manifesztációjának tartották. Az elmúlt évtized kutatásainak köszönhetően lényegesen többet tudunk a betegség kialakulásának mechanizmusáról, jobbak a betegek gyógyulási esélyei és előtérbe kerülhetett a megelőzés kérdése is
A GO a BG kóros betegek közel 50%-ában szubklinikus formában mutatható ki. A betegség incidenciája 13.9/100 000/év (nőkben 16/100 000/év, férfiakban 2,8 /100 000/év). A klinikai tünetek (conjuctivitis, periorbitalis oedema, proptosis, látászavar, kettőslátás!) az esetek 20%-ban a hyperthyreosis előtt, 30%-ában pedig a kezelést követően euthyreosisos állapotban lépnek fel . A betegség megjelenése két eltérő életkorban gyakoribb (nőkben 40-44 és 60-64, férfiakban 45-49 és 65-69 év között). A betegek 3-5%-ban súlyos infiltrativ orbitopathia alakul ki, amely látászavarhoz, vaksághoz vezethet. Az esetek jelentős részében nem csak kozmetikai problémát okoz, hanem az életminőség romlását eredményezheti, ha a beteg nem kap időben szakellátást!!!!. A GO társulhat más autoimmun betegséghez is (pl. myasthenia gravis, autoimmun thyreoiditis, diabetes mellitus). A klinikai tünetek egyes betegekben és a betegség különböző stádiumaiban eltérőek lehetnek. Kezdetben dominálóak a gyulladásos jelek: fényérzékenység, fokozott könnyezés, fejfájás, idegentest-érzés, később egyre több objektív tünet lép fel: periorbitális oedema, conjunctivitis, látászavar, homályos, majd kettőslátás. Feltűnő lehet a proptosis, következményes palpebra retrakció („lagophthalmus”), szem-konvergencia hiánya, cornea károsodása. Ebben az első szakaszban dominálóak a gyulladásos tünetek (u.n. „nedves szem”) , később a gyulladásos tüneteket degeneratív, fibrotikus szimptómák váltják fel. A betegségre jellemző klinikai tüneteket csoportosították és súlyosságuk szerint osztályozták. Ezek az u.n. ATA (American Thyroid Association) kritériumok lehetővé tették, hogy az adott időpontban a szem státuszát meghatározzuk. A beosztás a gyakorlatban nehézkesnek bizonyult, ezért az aktivitás megítélésre más értékelési skálát is javasoltak (CAS = „clinical activity score”). A stádium beosztásoknak előnye az, hogy alkalmasak az adott állapot rögzítése mellett az alkalmazott kezelések hatékonyságának megítélésére is. A jellegzetes tünetek ellenére a betegség felismerése nem történik meg idejében, gyakran ismeretlen eredetű conjunctivitis, allergiás szembetegség miatt kezelik a pácienst. A minél korábbi (!!!!!!) diagnózis azonban alapvető fontosságú a betegség kimenetele szempontjából, ugyanis a betegség aktivitása és súlyossága eltérő. A gyógyulási esélyek akkor jók, ha még az aktív (!!!) stádiumban kezdjük el a kezelést, mert később már csak súlyos hegesedést regisztrálhatunk, amely konzervatív terápiával nem gyógyítható......!
Diagnózis
A betegség felismerésében alapvető fontosságú a részletes anamnézis. Amennyiben a kórelőzményben pajzsmirigy autoimmun betegség szerepel (BG kór), akkor lényegesen könnyebben juthatunk el a betegség időbeni felismeréséhez. A laboratóriumi vizsgálatok közül a TSH, FT3, FT4 meghatározása szükséges, de nem elegendő!!!. Ezek ugyanis a beteg aktuális hormonális állapotáról adnak információt, de a kórisméről nem. A TSH-R elleni, a Tg – TPO elleni antitestek a pajzsmirigy autoimmun betegségéről árulkodnak. A TSH-R elleni stimuláló antitestek mellett az u.n. blokkoló antitesteknek is diagnosztikus jelentőségük van . A szemizom elleni IgG és IgA típusú antitestek kimutatása segít a kórismézésben. A GAG, a TNF, a keringésben lévő TNF receptor, IL-6, a sIL-6R szintek emelkedése a szérumban az autoimmun mechanizmus aktivitást jelzi. Ezt bizonyítják azok a közlemények, amelyekben a sikeres kezelés hatására a citokinek és receptoraik szintjének csökkenését mutatták ki. A képalkotó eljárások egész tárháza áll már rendelkezésünkre, amelyek további segítséget nyújtanak az elkülönítő diagnózisban. Főként egyoldali GO esetében a retrobulbaris tumor kizárása lehetséges ezekkel az eljárásokkal, de az esetek egy részében a gyulladásos tünetek aktivitásáról is értékes információt kaphatunk. Az ultrahang vizsgálat ezen a területen is tért hódított. A színkódolt ultrahang vizsgálattal a megnagyobbodott külső szemizmokról, a fokozott véráramlás mértékéről kaphatunk adatokat. Kiderült, hogy a véráramlás mértéke és a gyulladásos folyamat intenzitása között szoros kölcsönhatás van. A CT és az MR, ill. hőtérkép gyakran nélkülözhetetlen vizsgálati eljárás, mert pontos képet ad a külső szemizmokról, a retrobulbaris tér méretéről és az esetek egy részében a gyulladásos folyamatról.. Az utóbbi években az octreotid és a gallium scintigráfia van elterjedőben. Jelentőségük az, hogy nemcsak a gyulladásos folyamat mértékéről adnak információt, hanem a terápia eredményességéről is. Szélesebb körű elterjedésüket a módszer viszonylagos drágasága akadályozza.
Kezelés:
A súlyos GO kezelése napjainkban is nehéz feladat. Erre a kórképre különösen vonatkozik, hogy csak a korai („aktív”,”nedves szem”) stádiumban lehet sikeres a konzervatív kezelés!!!. A gyógyszeres kezelés célja az autoimmun folyamat gátlása, a citokinek képződésének csökkentése. Ezt többféle kezelési móddal érhetjük el. A legtöbb tapasztalatot a szteroid kezelésről szereztünk. A korábban alkalmazott helyi szteroid terápia (subconjuctivalis és periocularis triamcinolon ) kevésbé volt eredményes, mint a szisztémás forma. Kezdetben a nagy dózisú orális terápia terjedt el, amely 100 mg/nap prednizolont jelentett 5-6 hónapon át fokozatos dózisredukcióval. A kezelés sok mellék-hatással járt: Cushing szindróma (85%), glükóz intolerancia (20%), gastritis (10%), hipertónia (5%), depresszió (5%), ráadásul a szteroid elhagyása után a betegség az esetek 35-50%-ban kiújult.. Ezért az utóbbi években a nagy dózisú intravénás metilprednizolon kezelés terjedt el. Ezt az u.n. pulzatív kezelést hasonlították össze az orális kezeléssel. A közel 800 betegben tett megfigyelés azt mutatta, hogy a metilprednisolon ciklikus adásával (15 mg/kg 3-4 alkalommal, majd 7,5 mg/kg 4-6 alkalommal megismétlése, két – három hetes periódusokban), az eredmények lényegesen jobbak és a mellékhatások ritkábbak (pl. a Cushing szindróma 12%, hepatitis 1%). A megfelelő időben elkezdett kezelés eredményessége megközelítette a 90%-t. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a kezelés nagy körültekintést, óvatosságot, gyakran a tapasztalaton és laboratóriumi adatokon alapuló egyéni dozírozást igényel. A szteroid kezelés eredménytelensége és mellékhatásai indították a kutatókat a retrobulbaris irradiációs módszer kidolgozására. Ennek elve az, hogy az alkalmazott besugárzással a radioszenzitív autoreaktív lymphocyták elpusztulnak. A korszerű lineáris akcelerátorral végzett kezelések eredményesnek bizonyultak több tanulmány szerint . A kezelések során másod naponta 2 Gy-t alkalmaznak, a teljes dózis nem lépi túl a 20 Gy-t, ugyanis a nagyobb dózis nem adott jobb eredményt (38). Az utóbbi időben vetődött fel, hogy ennek a gyógyítási formának több szövődménye lehet, ezért csak bizonyos esetekben alkalmazható. A legfőbb gondot a GO-val társult diabéteses retinopathia képezi, amely esetben ez a terápiás eljárás kontraindikált. Több szerző jobb eredményt ért el a gyógyszeres kezelés és az irradiáció kombinálásával. Korábban a somatostatin (SS) analógokkal történő kezeléshez fűztek nagy reményeket, melynek elve az volt, hogy a SS receptorok (SSR) mind a szemizmok felületén, mind az aktivált lymphocytákban kimutat-hatók (u.n.„Octreoscan” segítségével) és a kapott eredmény arányos a klinikai tünetek aktivitásával. Eddig közel 100 GO-ban szenvedő beteget kezeltek SS analóggal LAR (”long acting release”). A kezelési módok eltérőek voltak, a leggyakrabban 4 hetente 30 mg SS-LAR –t adtak 16 héten át. A kezdeti eredményekről szóló közlések után több olyan tanulmány is megjelent, amely megkérdőjelezte a kezelés hatékonyságát). A nagy dózisú immunglobulin (400 mg/kg/nap) alkalmazásáról is jó eredményeket közöltek!!!!. Az immunglobulin hatása abban lehet, hogy megköti az autoantitesteket (a TSH-R elleni antitesteket is), azonban alkalmazását egyelőre anyagi okok késleltetik (20). A TNF pathogenetikai jelentősége miatt vetődött fel olyan, viszonylag olcsó készítmények alkalmazása, amelyek gátolják ennek a citokinnek a képződését. A pentoxifillinről (Ptx-ről) kimutatták, hogy a TNF mennyiségét és a GAG képződését egyaránt csökkenti és hatására mind a gyulladásos tünetek, mind a proptosis javult az esetek egy részében, főleg az aktív stádiumban . A jövő gyógyszere egyrészt a biológiai terápiában, a TNF megkötését eredményező szolubilis receptorban (etanercept) kereshető, amellyel már az első próbálkozások is kecsegtetőek voltak Az eddigi tanulmányok azt mutatták, hogy a GO immunmoduláns kezelése során mindig törekedjünk a lehetőség szerinti euthyreosis elérésére, lehetőleg thyreosztatikus kezeléssel. Korábban a GO-ban műtétet, a pajzsmirigyszövet közel teljes eltávolítását végezték abból a meggondolásból kiindulva, hogy a thyreoidea állományának jelentős megkisebbítésével kevesebb lesz a TSH-R-ok száma és csökken a TSH-R elleni antitestek titere. A kezdeti biztató eredmények után azonban a strumectomia kedvező hatását több tanulmány is megkérdőjelezte. A vita napjainkig sem dőlt el, mert a nagy strúma műtéti eltávolítása továbbra is indokolt és hatásos lehet GO-ban . A súlyos és progresszív GO-ban napjainkban is alkalmazzák az orbita decompressziós műtéteit (egy vagy két orbitafal eltávolításával). A műtét az alapfolyamatokra nem hat, elsődlegesen a szemizmok és a látóideg tartós vagy végleges károsodását hivatott megakadályozni. Az orbita dekompressziója csak abban az esetben lehet az első kezelési mód, ha a konzervatív terápia hatására az optikus neuropathia nem javul . A gyulladásos folyamatok „kiégése” után a szemsebészet sokat segíthet a kettőslátás megszüntetésében, a kozmetikai sebészet pedig a betegek életminőségének javításában.
Megelőzés:
Mára egyértelműnek látszik, hogy a legkorszerűbb kezelés sem helyettesítheti a betegség kialakulásának megelőzésére vonatkozó erőfeszítéseket. A GO kialakulásában az eddig ismert és nem befolyásolható hajlamosító tényezők (nem, genetikai háttér, életkor) mellett más, elkerülhető faktorok közül a radiojód terápia ma már csak relatív kontraindikációt jelent . Más a helyet a dohányzással, amelyről egyértelműen bizonyosodott, hogy a BG kóros betegeknek a kórkép felismerése után azonnal fel kell hagyni káros szenvedélyükkel, ráadásul nemcsak az aktív, de a passzív dohányzás is káros lehet. Korábbi tanulmányok bizonyították, hogy a dohányzás önmagában, genetikai háttér nélkül is jelentősen növelte az orbitopathia kialakulásának kockázatát. A Ptx kezelés kedvező preventív hatását figyelték meg prospektív vizsgálatban, mivel a kezelt betegekben a GO kialakulásának kockázata jelentősen csökkent . Ezért előnyösnek tartják a gyógyszer alkalmazását preventív céllal a BG kóros betegek thyreosztatikus kezelésével egyidőben, főként azokban, akik nem hajlandók lemondani a dohányzásról. A megelőző és gondozó munkában sokat segítettek azok az Európa-szerte működő u.n. TED klubok (TED= Thyroid Eye Disease), amelyekben a betegek nemcsak a gyógyulási folyamatot és a lehetséges kezeléseket ismerik meg, hanem életminőségük javításának módjait is.
Bízom benne, hogy ezeket az információkat korábbiakban már megkapta kezelő orvosaitól és a leírtak segíthetnek állapotának javulásában és lehetőség szerint a teljes gyógyulásban.
Jó egészséget kívánok:



Prof. Dr. Balázs Csaba
2014-06-27 17:24:58