Tisztelt Judit!

Valóban, a laboratóriumi értékeket nem szabad misztifikálni, azok is adatok, amelyekt a klinikai adatokkal kell összahangban hozni.
Éppen most dolgozok egy olyan kalkulátoron, amely nemcsak a TSH-t, hanem a beteg klinikai adatait is tartalmazza és ezzel adja meg a jelenlegi státust. Miután eü. dolgozó, ezért mellékelem azt a kBevezetés


Minden elfogultság nélkül állíthatom, hogy az alábbi három, a pajzsmirigybetegek ellátásával foglalkozó közlemény és az ezeket követő értékes kommentár, a gyakorló orvosok figyelmét rendkívül fontos és aktuális kérdésekre hívja fel. Jóllehet lehetnék elfogult is, mivel az elmúlt közel négy évtizedben a pajzsmirigybetegségek kutatásának, diagnosztikájának és gyógyításának korszakait aktívan követtem. Alkalmazhattam és fejleszthettem a hormonok meghatározásának különböző módjait (radioimmun-, kemilumineszcens technikákat), az immunológiai teszteket, a molekuláris genetika legújabb módszereit, a képalkotó eljárásokat (izotóp és pajzsmirigy ultrahang technikát). Elsők között végezhettem a pajzsmirigy vékonytű biopsziát (FNAB). Mindezeket csak azért tartom érdemesnek leírni, hogy ezen a téren megszerzett élményeimmel, a klinikai és kutató munkában szerzett gyakran lelkesítő, máskor elkeserítő tapasztalataimmal igyekezzem eligazodást nyújtani ebben, az első elolvasás után talán nehezen érthető, néha ellentmondásokat hordozó részekben.
Az első közleményben Paschke professzor az euthyreoid pajzsmirigy göbök kivizsgálásának legújabb kérdéseit taglalja, amelyet Mezősi Emese tanárnőnek a világos és a hazai viszonyokra alkalmazható értékes kommentárja követ. A cikk elsődlegesen a göbök kivizsgálására és az ultrahang diagnosztika aktuális nehézségeire koncentrál. A pajzsmirigy göbök hazánkban is közel a lakosság 20%-ban fordulnak elő. Szerencsére ezek jelentős része nem malignus, azonban a dignitas eldöntése nem könnyű feladat. Fontosnak tartom kiemelni, hogy a szerző a kivizsgálás menetében elsőként az anamnesist (családit is!), majd a fizikális vizsgálatot említi és ezt követően tér ki a további módszerekre. Sajnos a helyzet nálunk gyakran az, hogy a „szűrővizsgálaton” elvégzett ultrahang (pl. carotis vizsgálat), máskor TSH mérés hívja fel a figyelmet a pajzsmirigy göbre. Ráadásul - miként a kommentárból is kiderül - nálunk a vizsgálatot az endokrinológiában nem jártas ultraszonográfusok végzik, ezért nem várható el tőlük, hogy a közleményben leírt módon jellemezzék a göböket: méret, háló, echogenitás, mikrokalcifikáció, vaszkularizáció szempontjából. A közleményben pedig részletesen kitér a szerző arra is, hogy ma már a TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems) klasszifikáció szükséges. Ezzel a karcinóma kockázatát lehet megadni és ki lehet jelenteni, hogy bizonyos stádiumban (TIRADS-2) nem fordul elő malignitas. Ezzel azt is kimondja, hogy nem minden pajzsmirigy göb esetén kötelező a biopszia elvégzése. Ehhez persze az is hozzátartozik, hogy a FNAB sem adhat 100%-os eredményt. Utalok arra a néhány évvel ezelőtt szervezett szimpóziumunkra, amikor öt kitűnő hisztológus értékelte a pajzsmirigy karcinómára gyanús műtéti blokkokat. A munka nehézségét jelezte, hogy több alkalommal volt véleménykülönbség az egyes leletek között. Ez ismételten a team munka fontosságára hívja fel a figyelmet, ami azt jelenti, hogy az értékelést végző hisztológusnak minden fontos klinikai információt meg kell kapnia. A közleménynek nem témája a kezelés kérdése, az azonban egyértelmű, hogy gyógyszeres, műtéti és esetleg izotópos kezelés, majd a gondozás nem csak az endokrinológus kizárólagos feladata.
A második közleményben Feldkamp és Szabolcs professzorok által összeállított értékes cikket és kommentárt olvashatnak az autoimmun thyreoiditisek diagnózisáról és kezeléséről. A téma fontosságát jelzik az epidemiológiai adatok, amelyek bizonyítják ennek a kórnak népbetegség jellegét. Hozzá kell tenni azt is, hogy ez a leggyakoribb autoimmun betegség, amelyet különböző autoantitestek váltanak ki. A Hashimoto thyreoiditis a szervspecifikus autoimmun endokrinopathiák típusos formája. A thyreoidea elleni antitesteket először ebben a betegségben írták le. Az elmúlt ötven év kutatásai bizonyították, hogy a thyreocyták károsodása komplex, többlépcsős folyamat, amelyben az immunológiai, immungenetikai faktorok mellett az epigenetikai és környezeti tényezők is szerepet játszanak A kutatások lényeges következtetése az, hogy a thyreoiditis nem azonos a hypothyreosissal, mivel a betegség lefolyásában eltérő funkcionális stádiumok figyelhetők meg. A betegség létrejöttében és diagnosztikájában a thyreoglobulin (Tg)- és a mikroszómális antigén elleni antitestnek tulajdonítunk szerepet. Kiderült, hogy a pajzsmirigy mikroszóma antigén azonos a pajzsmirigy peroxidáz (TPO) enzimmel. Az autóantitestek mérése ma már rutin eljárásnak számít. A prospektiv tanulmányok azt igazolták, hogy a TPO elleni antitest jelenléte (főleg magas titerben) szignifikánsan fokozza a hypothyreosis kockázatát. Az antitest pozitivitás minden esetben megelőzi a TSH szint emelkedését, ezért fontos az antitest pozitív egyének nyomon követése és éves kontrollja. Ugyanakkor azonban igaz az, hogy egy antitest (jelen közleményben az anti-TPO antitest) nem jelent feltétlen betegséget. Az anti-TPO elleni antitestek az autoantitestek egy sajátos „keverékét” jelentik. Az antitestek egy része károsítja a sejt membránját (tehát destrukciót idéz elő) és ezért kezdetben a hormon kiáramlását, hyperthyreosist vált ki. Az autoantitestek egy másik csoportja az u.n. katalitikus antitest, amely képes az enzimekhez hasonlóan a hozzájuk kötődött antigént megemészteni. Többek között ezért is fontos a mintavétel ideje, tárolása és feldolgozási módja. Az autoantitestek egy különleges csoportját a TSH receptor elleni stimuláló antitestek képezik. Ezekről derült ki elsőnek, hogy képesek a specifikus receptoron keresztül a thyreocyták működését fokozni. Ma már tudjuk, hogy ezek felelősek a hypethyreosis kialakulásáért. A TSH receptor elleni antitestek egy másik csoportja azonban nem stimulál, hanem sajátos sztérikus hatása miatt gátolja a thyreocytákat, tehát hypothyreosist indukál. Ugyanakkor vannak olyan antitestek is, un. természetes antitestek, amelyek nem károsítják a sejteket, hanem az immunregulációban töltenek be szerepet. Ezeknek az antitesteknek a titere azonban általában nem magas. Az autoantitestek funkciójáról azért érdemes tudni, mert így elkerülhetjük azt a csapdát, hogy egy szerv funkcionális változását kizárólag az autoantitest titere alapján ítéljünk meg. Gyakorlati szempontból fontos, hogy exogén faktorok (pl. jód, interferon kezelés) képesek kiváltani ezt a betegséget a genetikailag fogékony egyénekben. A jód expozitio azért is fontos, mert a mindennapokban használt gyógyszerek (pl Cordarone) nagy mennyiségű jódot tartalmazhatnak és így thyreoiditist képesek kiváltani, Ez gyakran diagnosztikus és terápiás gondot jelent. A szerző által említett „post partum thyreoiditis” (PPT) nálunk is komoly probléma, főleg azért, mert sokszínű tünet együttesét nem, vagy csak későn veszik észre. Gyakran kérdezik tőlem a különböző előadások és továbbképzések során, hogy miért a többször szült nőkben gyakoribb az autoimmun thyreoiditis. Az elmúlt években vált ismertté a „microchimerismus” fogalma. Bebizonyosodott ugyanis, hogy a terhesség során a magzati sejtek bekerülnek az anyai keringésbe, az Y kromoszóma pedig az anyai thyreocytákban még évekkel a szülés után is kimutatható. Ez a „microchimerizmus” lehet részben a felelős azért, hogy a fiú gyermeket szülő anyákban az autoimmun thyreoiditis gyakoribb. A terhesség és a pajzsmirigy gyulladás kérdésének taglalása rendkívül aktuális, de meghaladja ennek a bevezetőnek a kereteit. A kezelés során két érdekes probléma vetődik fel: kezeljük-e a autoimmun folyamatot és amennyiben igen, akkor miképpen tegyük. Az egyik régóta megfigyelt jelenség az, hogy a TSH szint visszaszorítása thyroxin adásával egyúttal az anti-TPO szint csökkenését is kiváltja. Ma már tudjuk ennek a jelenségnek az okát. A TSH ugyanis képes az autoimmun folyamat fokozására (az antoantigen átadásának, u.n prezentációjának növelése révén), tehát a thyroxin immunmoduláns hatással is rendelkezik. A másik újabb eredmény - amely az alábbi közleményben is szerepel - az, hogy a szelén is képes az autoimmun folyamat jelentős visszaszorítására. Ezt ma elsősorban a szelén antioxidáns hatásával magyarázzuk. Bebizonyosodott az is, hogy a szelén megfelelő dózisban az autoimmun thyreoiditiben szenvedő terhesek számára is kedvező. A mindennapi gyakorlat számára rendkívül fontos annak ismerete, hogy az autoimmun thyreoiditis ugyan szerv specifikus betegség, ennek ellenére gyakran társul más autoimmun kórképpel: diabetes mellitussal, vitiligoval, autoimmun gastritissel, anaemia perniciosával Ez a gyakorlat szempontjából azért fontos, hogyha diagnosztizáltuk az autoimmun thyreoiditist, akkor gondoljunk más autoimmun betegség társulására is!
A harmadik közleményben Brabant professzor a TSH új normál tartományainak kérdését veti fel és tárgyalja, különös tekintettel a subklinikus hypo- és hyperthyreosisra, amelyet Kovács Gábor László tanár úr hozzáértő kommentárja és a megértést elősegítő ábrái követnek. Ebben a közleményben egyértelművé válik, hogy az egészség és a betegség között van egy un. „szürke” zóna, amelyet a „sub” szótaggal jelölnek. Itt a valós kérdés az, hogy ezek valóban klinikai entitások-e és igényelnek-e kezelést. Az itt leírtak jobb megértéséhez szeretném hangsúlyozni azt, hogy a TSH esetében az immun-reaktív TSH molekulák mennyiségét mérjük. Jóllehet a „ szuperszenzitív” TSH meghatározás rendkívül érzékeny módszer, azonban nem képes mérni a TSH biológiai aktivitását. Ezért is gyakran beszélünk külön immunreaktivitásról és külön biológiai aktivitásról. A TSH referencia tartománya körüli viták az utóbbi években különösen kiéleződtek. Ennek oka éppen az volt, hogy az immunreaktiv TSH értékét abszolutizálták, s nem vették figyelembe, hogy annak szintjét számos tényező befolyásolja. Ma már tudjuk, hogy a genetikai okok mellett számos, a TSH receptorral kapcsolatos tényező határozza meg a TSH un. normál szintjét. Ez az irodalomban „TSH war” -nak (TSH háborúnak) titulált vita egyre nagyobb hullámokat vetett, ezt egyaránt tükrözi a közlemény és a kommentár. A referencia tartomány számos genetikai és környezeti tényezőtől függ. Az ideálisnak tartott 0.4-2.5 mU/l közötti értékét többen elfogadták, mások ezt vitatják. A lényeg valóban ott van, hogy a TSH-nak az egyes egyénekben eltérő értéke („set point”-ja) van, amely azt is jelzi, hogy a határok (főként a felső határok) eléggé képlékenyek. Az úgynevezett szubklinikus hyper- illetve hypothyreosis a pajzsmirigy működésének legenyhébb zavara, amelyet a normálértékekhez képest emelkedett vagy csökkent TSH-szérum szint és ugyanakkor normális pajzsmirigyhormon-koncentráció jellemez. Ma már szubklinikus hyper- és hypothyreosis létét senki nem tagadja és általában azt is elfogadják, hogy az esetek egy részében valóban szükséges a kezelés . Igen, de mikor? A subklinikus hyperthyreosisnál a helyzet egyszerűbb, ha kardiális tünet (pl ritmuszavar) is van, ilyenkor feltétlen kezelés indokolt. Nyilvánvaló az is, hogy vannak olyan subklinikus hypothyreosisos betegek, akiknek csökkent a kognitív funkciója, esetleg kardiális panasza, hyperlipidemiája van, akkor a kezelés szintén szükséges.
Kedves Kollégák! Úgy gondolom, hogy ezeknek a fontos adatoknak a birtokában könnyebb lesz a felismerés, a kezelés, de az „objektív” adatok soha sem fogják feleslegessé tenni a beteggel való közvetlen kapcsolatot, a fizikális vizsgálatot, a gondos nyomon követést, mert ma is igaz a legkorszerűbb módszerek birtokában, hogy a „természet nem Isten, a feltevés nem tény, az ember nem gép” (Diderot).

Prof. Dr. Balázs Csaba




Irodalom
1. Balázs Cs, A Pajzsmirigybetegségek újabb szempontjai. Magyar Belorvosi Arch ívum 2009:3 27-30.
2. Patrizioc C, Hiroaki K. Nonclassical model of autoimmune hypothyroidism Thyroid 2010: 20: 1-8.
3. Kaczur V. Vereb Gy.. Molnar I, Krajczar G, Kiss E, Farid NR, Balázs C. Effect of anti-thyroid peroxidase (TPO) antibodies on TPO activity measured by chemiluminescenceassay Clinical Chemistry 1997:43:1392–1396.
4. Balázs Cs, Fehér J. Autoimmun endokrin kórképek társulásai. Orv. Hetil 2009; 34. 1589–1597.
5. Balázs Cs, Fehér J:The fffect of Selenium therapy on autoimmune thyroiditis. CEMED, 2009; 3, 269–277.
6. Pietro Invernizzi a,b,*, M. Eric Gershwin bThe genetics of human autoimmune disease Journal of AutoimmunJournal of Autoimmunity 33 (2009) 290–299 .
7. Thea GA, Jan G P, Wenzel B, Wiersinga W: Prediction of progression to overt hypothyroidism or hyperthyroidism in female relatives of patients with autoimmune thyroid disease sing the thyroid events Amsterdam (THEA) Score Arch Intern Med. 2008;1681657-1663.
8. N Benhadi, E Fliers, T J Visser1, J B Reitsma2 and W M Wiersinga
Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers European Journal of Endocrinology (2010) 162 323–329

Jó egészséget kívánok: