Tisztelt Sipos Eszter!

Panaszainak sok oka lehet, ezeket értelemszerűen nem lenne célszerű felsorolnom. Azt viszont nem hagyhatom megjegyzés nélkül, hogy egyetlen vizsgálatból már véleményt mondtak. Az Ember nem azonos egyetlen lelettel, ha ez így volna, akkor a betegek vizsgálatát automatákra lehetne bízni (talán ez a cél?.....).
Van-e "normális" TSH hormon tartomány?
A pajzsmirigy-betegségek detektálása gyakran a TSH kóros értékén alapul, így a TSH referenciatartományának meghatározása nagyon fontos, egyúttal igen nehéz feladat. Az utóbbi három évtizedben a TSH felső határa a legújabb immunoassay-k megjelenésével a 10mIU/l szintről 2,5 mIU/l szintre csökkent. A TSH heterogén glikoproteinként található a keringésben; a különböző immunoassay-k specificitása pedig heterogén, így a TSH más-más isoformjait képesek detektálni. Ennek következtében a különböző vizsgálatok összehasonlítása nehézségekhez vezethet. A „normális” pajzsmirigy status meghatározása, a referencia populáció kiválasztása ugyancsak komoly problémákat vethet fel. Az Egyesült Államokban végzett National Health and Nutritional Examination Survay III (NHANES III) az anti-tireoglobulin antitest (TgAb) prevalenciáját 10%-nak, a tireoidea-peroxidáz (anti TPO) prevalenciáját 20%-nak találta a teljes populációban. Az ultrahang vizsgálattal detektálható hipoechogén inhomogenitás is gyakori eltérésnek bizonyult. A TSH referenciatartomány meghatározásában tulajdonképpen csak a következő kritériumoknak megfelelően lehet eljárni: vérvétel reggel éhgyomorra olyan betegekből, akik családi anamnézisében nem szerepel pajzsmirigy betegség, nem szednek gyógyszert, nincs látható illetve tapintható golyvájuk, a pajzsmirigy ultrahang képe eltérést nem mutat és sem anti TPO, sem anti TG pozitivitás nem detektálható. A NHANES III vizsgálatban az anti TPO pozitivitás a TSH növekedésével együtt emelkedett (5.5% 0.4-1.0 mIU/l TSH szintnél, 30.6% 3.5-4.0 mIU/l TSH szintnél, míg 80-90% 10 mIU/l feletti TSH esetén) így egyértelműnek mondható az immunrendszernek a TSH szintet befolyásoló hatása. Az előbbiek szerinti pajzsmirigy betegségektől mentes, 13344 személyből álló referencia tartományban a NHANES III szerint a medián TSH érték 1.39 mIU/l, a 2.5 és 97.5%-os percentilis határérték 0.45 illetve 4.12 mIU/l volt. Mindazonáltal a TSH érték nem követte a klasszikus gaussi eloszlást, tekintve hogy a referencia populáció mindösszesen 9%-ának volt a TSH értéke 2.5 mIU/l felett. Ezt az ún. okkult (antitest negatív) autoimmun pajzsmirigybetegségek TSH-t emelő hatásával lehetett magyarázni. A normál tartomány meghatározásánál figyelembe kell venni azt, hogy a NHANES III az USA-ban készült felmérés, ahol jól ismerten a jódellátottság –az állati takarmányok jódozásának is köszönhetően- normális. A magyarországi viszonyoknak talán jobban megfeleltethető az a németországi felmérés (NACB), amelyben 453 egészséges véradó TSH szintjét mérték. Ebben a csoportban a TSH alsó tartománya 0.4 mIU/l, míg a felső tartomány 3.7 mIU/l volt, és a NHANES III-hoz hasonlóan ez sem követte a gaussi eloszlást. A felső normális értékekben észlelt alacsonyabb százalékos arány a TSH receptor génpolimorfizmussal valamint TSH mikroheterogenitásával is magyarázható. A különbség az USA-ban és a Németországban észlelt eredmények között az előbbiben észlelt –kiegyensúlyozottabb jódellátottsághoz köthető- magasabb Hashimoto thyreoiditis arányra, míg az utóbbiban észlelhető –csökkent jódbevitelhez köthető- magasabb autonóm adenoma előfordulásra vezethető vissza. Magyarország speciális helyzetben van, hiszen a jódellátottság földrajzi régiónként jelentősen eltérő lehet. Ismert tény, hogy az Alföld északi része (leginkább a Jászság), Békés megye egy része az artézi kutak vizének köszönhetően jódban gazdag területnek minősül, míg az ország többi része leginkább jódban szegény területnek számít. Magyarországon eddig populációspecifikus, a jódellátottságot is figyelembevevő referenciatartomány-meghatározás nem készült, így ennek elvégzése mindenképpen hiánypótló lenne. Addig is a magyarországi TSH referenciatartománynál a német populációban mért eredmények figyelembevétele célszerű.
A referenciatartomány meghatározásánál az életkort, valamint a hypothalamus – hypophysis – pajzsmirigy tengely szabályozási pontjainak (set point) a változását, az úgynevezett individuális TSH tartományt is figyelembe kell venni. Ismert tény, hogy a TSH szintje az életkor előrehaladtával nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél. A set point individuális; azonos T4 szint eléréséhez személyektől függően más és más TSH értékre van szükség, amely ráadásul egy egyénen belül is a legkülönbözőbb paraméterektől, biológiai helyzettől függően változik. Egy alacsonyabb T4 szint egyébként nem jelent feltétlen rosszabb pajzsmirigy funkciót, mivel az aktív T3 konverziót végző dejodinázok (leginkább a 2-es típusa) aktivitása növekszik, ahogy a T4 szintje csökken, így az aktív funkció akár változatlan is maradhat.
2. A szubklinikus hipotireózis kezelésének elvei
Több kiemelendő néhány fontos paraméter, amely a döntésünket érdemben befolyásolhatja. Ilyen az anti-TPO pozitivitás, a terhesség illetve terhességi szándék, korábbi vetélés ténye, továbbá az esetlegesen fennálló kardiovaszkuláris rizikófaktorok. A szubklinkus hipotireózis kezelése ezek alapján nem lehet automatikus, a hormonkezelés egyértelmű előnyei leginkább fiatal korban, a rizikófaktorok fennállása esetén érvényesülnek.
3. Szubklinikus hipertireózis
Az irodalom egyértelműen állást foglal a szubklinikus hipertireózis kardiovaszkuláris rizikónövelő szerepéről. Ez leginkább a pitvarfibrilláció nagyobb arányában, bal kamrai hipertrófia és a diasztolés relaxáció zavarában nyilvánul meg. Ugyanakkor vannak adatok az oszteoporózisra kifejetett negatív hatásokról is, bár az eredmények nem egyértelműek. A mindennapi klinikai gyakorlatra vonatkoztatva az mondható, hogy a szubklinikus hipertireózis a kardiovaszkuláris rizikót figyelembe véve kezelendő. Fontos kiemelni illetve különbséget tenni a szubnormális TSH (0.1-0.4 mIU/l) és szupprimált TSH (<0.1 mIU/l) között. Míg a szubnormális TSH miatti kezelés (normális T4, T3 mellett) mérlegelés tárgya lehet, a szupprimált TSH (normális T4 és T3 ellenére) feltétlen kezelést igényel. Sawin jól ismert vizsgálata azonban bizonyította, hogy a magasabb pitvarfibrillációs arány már szubnormális TSH esetén is jelentkezik, így biztosan nem követünk el hibát, ha a 0.1-0.4 mIU/l közötti TSH értéket is –különösen idős korban- a szupprimált TSH-hoz hasonlóan értékeljük.A szubklinikus pajzsmirigy betegségek, gyakori előfordulásuk miatt is gyakran kerülnek a legkülönbözőbb szakterületű klinikusok látóterébe. Brabant professzor közleménye segít eligazodni a betegségek kapcsán felmerülő kérdésekben. Maximálisan egyet lehet érteni azon megállapításával, miszerint a TSH normális értéke felső határának csökkentésére nem állnak rendelkezésre evidenciák, így továbbra is a megszokott –az adott immunoassay-re specifikus referenciatartományok használata javasolt. A szubklinikus pajzsmirigybetegségek kezelése nem lehet automatikus, az aktuális társbetegségeket, rizikófaktorokat mindig figyelembe kell venni.

További kivizsgálást javaslok, jó egészséget kívánva:





Prof. Dr. Balázs Csaba
2013-12-03 13:22:17