vulvodynia forum

Tisztelt W. Timea!

Olyan kérdést tett fel, amely sokakakat érint, de általában nem szoktak róla beszélni a nőgyógyászati rendeléseken sem. Érthető módon a részletes és szakszerű leírás után vizsgálatok nélkül nem lehet ú.n."telemedicina" útján a gondját megoldani. Bízom benne, hogy a mellékelt információ segítséget nyújt a probléma megértééshez és eljuthatunk a gyógyulásig.
Ezt a tünetegyüttest vulvodynia, szeméremtesti fájdalom szakszóval illetik.
Mi is ez?
Több mint egy évszázadra visszamenően találunk feljegyzéseket, tudományos közleményeket a megmagyarázhatatlan szeméremtesti fájdalomról. A korai közlemények ellenére az orvosi világ évtizedekig nem mutatott különösebb érdeklődést a kórkép iránt. Az 1970-es években kezdtek ismét foglalkozni a betegséggel. A tudományos közleményekben ekkor még nem volt egységes a nevezéktan. Számos, különféle megnevezéssel illették ugyanazon állapotokat, ezért nagyon nehéz volt a különböző vizsgálatok eredményei alapján az ismereteket rendszerezni. 1985-ben az ISSVD egységesítette a kórkép nevezéktanát, leegyszerűsítve ezzel a különböző társszakmák, nőgyógyász, bőrgyógyász és nemibeteggyógyász együttműködését, a tudásanyag rendszerezését. A betegség megnevezésére 1985 óta használják a vulvodynia kifejezést.
A vulvodynia kutatás nemzetközi szervezete (az International Socyety for the Study of Vulvovaginal Disease ISSVD) a meghatározása alapján a vulvodynia a szeméremtest krónikus kellemetlen érzése, illetve fájdalma. Azokban az esetekben, amikor nincs a szeméremtesten fertőzésre, vagy egyéb bőrbetegségre utaló, látható, vagy laboratóriumi módszerekkel kimutatható elváltozás. Jellemző a szeméremtest égő, csípő fájdalma, mely jelentkezhet egy jól körülhatárolt területen belül, vagy a szeméremtest kiterjedtebb területén is.
Vulvodynia két alcsoportja létezik a fájdalom helyének, kiváltó okának és jellegének alapján.
I.A szeméremtest fájdalma (dysesthetic vulvodynia, vulvodynia)
A tünetek a szeméremtest egészén, a kis és nagyajkakon, a hüvelybemenetben, a szeméremdombon, a gáton, és a combok belfelszínén jelentkezhetnek. A fájdalom általában kiváltó ok nélkül jelentkezik, de az érintés, a szexuális élet, a biciklizés és egyéb tevékenységek, melyek a szeméremtest nyomásával, dörzsölésével járnak, gyakran kiváltói a tüneteknek. Jellemző, hogy a mechanikai inger megszűntével a fájdalom nem szűnik meg. A fájdalom lehet folyamatosan fennálló, vagy szakaszosan jelentkező, intenzitása az enyhe kellemetlenségtől az állandó heves fájdalomig változhat, ami akár a legegyszerűbb hétköznapi tevékenységet, a kényelmes ülést is lehetetlenné teheti. A szeméremtesten ezeknél a betegeknél kóros elváltozás nem látható. A panasz típusosan a változókor után jelentkezik.
II.A hüvelybemenet fájdalma (vulvar vestibulitis/vestibulodynia)
A fájdalom jellegzetesen csak a hüvelybementre korlátozódik. Égő érzés a leggyakoribb panasz, mely mechanikai inger, mint szexuális élet, tamponhasználat, nőgyógyászati vizsgálat, biciklizés, vagy szoros fehérnemű viselésekor jelentkezik. Nagyon jellegzetes, hogy heves fájdalom jelentkezhet igen enyhe érintés, pl. vattapálcával történő érintés hatására is. A fájdalom az inger megszűnésével megszűnik. Orvosi vagy önvizsgálat esetén feltűnő a hüvelybemenet kifejezett vörhenyessége. Jellemzően 20 és 40 év közötti kaukázusi típusú (fehérbőrű) nőknél jelentkezik a panasz.
A fájdalom
A fájdalom a fájdalomingerek hatására, az agyban kialakuló, kellemetlen érzet. Kialakulásának pontos részletei ismeretlenek. A fájdalomingert a testszerte megtalálható, fájdalomérző receptorok érzékelik és alakítják át elektromos jellé. Az ingerület az idegekben a gerincvelőbe, majd onnan átkapcsolódások után a felszálló idegpályákon át az agyba jut. A rendszer bármely részének sérülése vagy hibás működése, kóros fájdalomérzet kialakulásához vezethet. A fájdalomérzet erősségét rendkívül sok tényező szabályozza. Ismert, hogy egyesek jól mások kevésbé tűrik a fájdalmat. Ez a tulajdonság részben veleszületett, részben az ember szocializációja során alakul ki. A családban és a tágabb közösségben látott és tapasztalt fájdalomhoz viszonyuló attitűdök jelentősen befolyásolják az egyén későbbi fájdalom tűrő képességét. A pillanatnyi idegállapot és hormonhatások szintén nagymértékben képesek befolyásolni a fájdalomérzet erősségét.
Mi miatt alakul ki a vulvodynia?
A vulvodynia pontos kóreredete máig nem teljesen tisztázott. Ennek egyik oka, hogy a betegség irodalma meglehetősen szűkös, mivel az érdemi kutatások csak az elmúlt évtizedben indultak el. A korábban elsődlegesen feltételezett kórokok szerepe mára megkérdőjeleződött vulvodynia esetében. Ezek a következők:
• psychoszexuális zavar
• endokrin betegségek
• Human papilloma vírus (HPV)
Jelenleg is több tanulmány folyik, melyek célja, hogy kiderítse a vulvodynia lehetséges okait és hajalmosító tényezőit. A vulvodynia okozta fájdalom okának kutatása a betegség két altípusában külön szállakon fut.
A hüvelybementre lokalizálódó fájdalom az intenzívebben kutatott. Az eredmények alapján itt elsősorban a kóros helyi gyulladásos reakció, és a következtében felszaporodó fájdalomérző idegek, valamint a központi idegrendszer túlérzékenysége áll a panaszok hátterében.
A szeméremtest kiterjedt fájdalma kevésbé vizsgált terület. Ezt a fájdalom jellege és eloszlása alapján elsődlegesen a szeméremtestet beidegző ideg (nervus pudendus) sérülésének vagy károsodásának következtében kialakuló neuropathiás eredetűnek tartják.
A fentiek alapján azok a tényezők, melyeket mai ismeretünk alapján felelősnek tartunk a kóros szeméremtesti fájdalom kialakulásában a következők:
• a genetikai hajlam a rendellenes immunválasz kialakulására
• a szeméremtestet beidegző idegek sérülése vagy irritációja (neuropathiás eredet)
Irritánsok
A genetikai hajlam önmagában nem okoz betegséget. Szükséges egy olyan tartós inger, mely a szeméremtestet irritálja. A tartós irritáció hatására fellépő, kóros immunrendszeri válaszreakció beindítja a betegség kialakulásához szükséges folyamatokat. A tényezők, melyek kiválthatják a szeméremtest krónikus irritációját a következők lehetnek:
• hormonális okok
• mechanikai ingerek
• allergének
• kismedencei izmok sérülése és kóros működése
• étkezési szokások (oxálsav)
• krónikus, lappangó gombafertőzés
A vulvodynia pszichoszexuális kóreredete
A vulvodynia betegségben szenvedők többsége pszichés, illetve pszicho-szociális problémákkal küzd. Az azonban kétséges, hogy a betegséget a kóros pszichés állapot okozná. A felmérések eredményei ellentmondásosak. A betegek között nem mutatható ki az átlagosnál gyakoribb kellemetlen szexuális élmény, fiatalkorban történő megrontás, nemi erőszak, ugyanakkor egyes megfigyelések szerint a vulvodyniás betegség sok nőben egy stresszes életszakaszban vagy azt követően alakul ki, amikor a szexuális vágy és izgalom nem kellően intenzív ahhoz, hogy a behatolás megfelelően síkos környezetben jöhessen létre. Ez a megfigyelés kapcsolatot jelent a pszichés és az irritációt alapul vevő elméletek között. Közismert tény, hogy a vulvodyniás betegeknél gyakran lehet más, pszicho-szomatikus, vagyis pszichés alapokon nyugvó, szervi tünetekben megnyilvánuló betegséget kimutatni. Ilyenek az irritábilis bél syndroma, (haspuffadás, bélgörcsök, hasmenés, bizonytalan hasi fájdalom), az intersticialis cystitis, (alhasi nyomásérzés, fájdalmas, gyakori vizelés, miközben kórokozó a vizeletből nem mutatható ki), és a fejfájás. Szintén gyakoribb a depresszió. Nehéz feladat megmondani, hogy a pszichés eltérések miatt elakul-e ki a vulvodynia, vagy a betegség kellemetlen tünetei: a fájdalom, szexuális zavar és az ennek következtében kialakuló párkapcsolati problémák okozta állandó stressz vezetnek a depresszióhoz és szorongáshoz, ami ördögi körként tovább csökkenti a betegek fájdalomtűrő képességét. A kérdés eldöntése nem egyszerű, hiszen a fájdalom, a fájdalomtűrő képesség nagymértékben függ az ember szocializációjától és pszichés állapotától.
A mai álláspont szerint a vulvodynia oka nem kóros pszichés állapot, azonban a betegség okozta fokozott lelki megterhelés feloldása, kezelése elengedhetetlen része a vulvodynia sikeres terápiájának.
Genetikai hajlam
A vulvodynia eloszlása a különböző rasszokban nem egyenletes. Egyes adatok szerint kifejezetten a kaukázusi rasszra jellemző a vulvodynia betegség, más felmérések pedig a latin lakosság körében mutatnak ki magasabb gyakoriságot, mint a fekete és fehérbőrűekben. Ez, illetve az, hogy a vulvodyniás betegek többségének más, közeli családtagja is szenved a betegségben, arra utal, hogy a vulvodynia hátterében genetikai ok is lehet. Természetesen nem zárható ki, hogy a fenti eltérések nem genetikai, hanem szocio-demográphiai okokra vezethetők vissza. Ez alatt értendő különböző nemzetiségűek más-más életkörülményei, illetve a betegek családon belüli a pszichés környezete. A fentiek tisztázása további vizsgálatokat igényel.
A közelmúltban kezdődött molekuláris genetikai vizsgálatok eredményei alapján a betegeknél fokozottan termelődnek a bizonyos molekulák, melyek a helyi gyulladásos válaszreakció kialakulásáért felelősek, míg azok a tényezők melyek a gyulladást mérséklik, kevésbé hatékonyan működnek. A rendellenes gyulladásos reakció a fájdalomérző idegek rendellenes felszaporodását okozhatja a hüvelybemenet területén, mely felelős lehet a kóros fájdalom kialakulásáért.
A vulvodynia neuropathiás kóreredete:
A fájdalominger felfogása, vezetése és feldolgozása a perifériás, illetve a központi idegrendszer feladata. Kóros működésük rendellenes fájdalomérzet kialakulásához vezethet. Kimutatták, hogy a hüvelybemenet kóros fájdalmában a területet beidegző idegek száma megnő, ezáltal a szeméremtestet érő bármilyen inger fokozottan vezetődik tovább.
A vulvodnia kiterjedt, szeméremtesti formájára jellemző, hogy nagyon hasonlít más krónikus fájdalom szindrómákhoz. Ezekben az állapotokban, a fájdalom hátterében az idegrendszer perifériás, vagy központi részének kóros működése áll, mely többek között a gyakran ismétlődő ingerek hatására alakulhat ki. A fájdalom ezekben az esetekben fájdalominger nélkül jön létre. A periférián az ingerület átvitelében szerepet játszó molekulák szintje, illetve a rájuk érzékeny receptorok érzékenysége megemelkedik. A központi idegrendszerben pedig megfigyelhető, hogy azoknak az idegrostoknak az átkapcsolódása, melyek a tapintásingerek által kiváltott ingerületet vezetik, a fájdalomérző rostokéhoz válik hasonlóvá. Ez a változás azt eredményezi, hogy a tapintást fájdalomingerként érzékeli az agy. A triciklikus antidepesszáns gyógyszerek hatásukat az ingerületvezetés megváltoztatása révén fejtik ki. Ezek sikeres használata a szeméremtesti fájdalom kezelésére, alátámasztja a fenti elméletet.
A vulvodynia hormonális okai.
Az, hogy a hormonoknak szerepe lehet a szeméremtesti fájdalom, vagyis a vulvodynia kialakulásában, meglehetősen kézenfekvő. A női élet különböző életszakaszaiban a női nemi hormonok szintje nagymértékben megváltozik. A menstruáció és a szoptatás ideje alatt, illetve a változókorban, amikor az ösztrogénszint alacsony, a szeméremtest bőre megváltozik, szinte minden nőnek érzékenyebbé válik. Ezekben az időszakokban gyakori a vulvodyniás panaszok kialakulása, illetve felerősödése is. Terhesség alatt, amikor az ösztrogénszint magas, szintén gyakoribbak a szeméremtesti panaszok. A terhesség során a magas ösztrogénszint következtében jellemző, hogy a hüvelyváladék mennyisége megnő. Ez hüvelyi folyásként jelentkezik, mely színtelen, szagtalan, híg, panaszt, a nedvesség okozta kellemetlenségen kívül, nem okoz. Annak ellenére, hogy ez a természetes terhességi folyás kórokozókat nem tartalmaz, ezáltal a terhességet nem veszélyezteti, a várandósokat általában aggodalom tölti el. Az aggodalom fokozott tisztálkodáshoz, és a hüvely, valamint a szeméremtest krémekkel-kúpokkal történő kezeléséhez vezet. Az indokolatlan tartós kezelés, mivel a szeméremtest bőre különösen érzékeny minden külső behatásra, krónikus irritációhoz vezethet, mely vulvodyniás panaszokat okozhat.
A hormonális hátteret erősíti az is, hogy a vulvodynia kialakulásának relatív kockázata fogamzásgátló szedés mellett szintén emelkedik, különösen akkor, ha azt már 17 éves kor előtt kezdik el. Mindezek ellenére a hormonok szerepe a kórkép kialakulásában továbbra sem egyértelmű, hiszen tudományos vizsgálatok egyenlőre nem támasztották alá sem a helyi, sem a szájon át történő hormonpótlás hatásosságát vulvodynia kezelésében.
Mechanikai ingerek
Minden olyan mechanikai inger mely tartósan, vagy gyakran éri a szeméremtestet, vulvodynia kialakulásához vezethet. Ezek az ingerek lehetnek olyan sporttevékenységek, melyeknél a szeméremtest dörzsölődik, nyomásnak van kitéve, pl.: biciklizés, lovaglás, futás, lehet szoros, vagy előnytelen fazonú ruházat, és akár a tartós ülőmunka is. Természetesen ezek a tevékenységek illetve ruhadarabok nem vezetnek feltétlenül vulvodyniához, csupán arra hajlamos egyénekben növelik meg az esélyét a vulvodynia kórkép kialakulásának.
Allergének:
Allergén lehet minden természetes és mesterséges vegyület, melyre a szervezet gyulladásos válaszreakcióval reagál. A vulvodynia betegséghez vezető leggyakoribb irritánsok a mosó-, öblítő- és illatszerek, szappanok, krémek, kúpok hatóanyaga, illetve gyakrabban a bennük lévő tartósítószer, illatanyag, színezék és egyéb adalékanyagok. Tartós alkalmazásuk, a rájuk érzékeny egyéneknél, krónikus szeméremtesti irritáció révén vulvodynia kialakulásához vezethet.
Itt nem tudok kitérni a hüvely immunológiának fontos kérdéskörére, de ennek szerepe a vulvodynia mellet a fogantatésban is fontos.
Kismedencei izmok
Vulvaris vestibulitisben a kismedencei izmok működését vizsgálva kimutatták, hogy a betegeknél érintés hatására a kismedencei izmok védekező reflexszerű, hirtelen összehúzódása figyelhető meg. Szintén kimutatható a kismedencei izmok fokozott nyugalmi alaptónusa, valamint összehúzódásuk utáni lassú regenerációja. A gátizmok ellazításának legújabb módszere a biofeedback technikával történő tanulás, mellyel az utóbbi években igen bíztató eredményeket értek el.
Étkezési szokások

A vulvodynia diagnózisának felállítása kizárásos alapon történik. Ki kell zárni minden olyan kórképet, mely hasonló panaszokat, tüneteket okozhat.
Különböző fertőzéses eredetű kórképek, endokrin, immunológiai, pszichosomatikus betegséget és oki kombinált kezelés szokott eredményt hozni.
Budai Immuno-Endokrin Központ, e-mail:drbalazs@endokrinkozpont.hu
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2013-12-07 13:36:27