Tisztelt Kérdező!

Hasonló kérdést gyakran kapok kedves Olvasóktól. A pajzsmirigyükben göböt észleltek és azt írják, hogy ezen a területen az orvosok körében is sok a tanácstalanság. Ezért egy rövid összefoglalót mellékelek, amelyben egyúttal bemutatok egy általam végzett viszonylag egyszerű, nem műtéti megoldást ezeknek a betegeknek a gyógyítására.
A pajzsmirigy göbös betegségei gyakran nem, vagy későn kerülnek felismerésre. Néha csak a „rutinszerűen” elvégzett vizsgálatok hívhatják fel rá a figyelmet, máskor a beteg észleli a furcsa göböt vagy göböket. Jelentőségük az, hogy nem csak kozmetikai gondot jelentenek, hanem jó és rosszindulatú daganatokat is rejthetnek. Ezek fokozott működéssel járó göbök lehetnek, amelyek sok hormont termelnek („meleg” göbök).
 

                                          Meleg göb

Ezek kimutatásához a pajzsmirigy megtapintása és hormon meghatározások mellett izotópos vizsgálat is szükséges. A túlműködés a hagyományos gátlószeres kezeléssel csak átmenetileg gyógyítható(!), a készítmény elhagyása után a túlműködés ismét jelentkezik. A végleges gyógyulás izotóp terápiától, esetleg műtéttől várható.
Az ún. hideg göböknek két fő csoportja van:
• A rosszindulatú daganatok nem járnak túlzott hormon-termeléssel, különböző méretű „hideg” göbök formájában jelentkeznek. A diagnosztizálásukhoz az ún. tumor marker (thyreoglobulin) meghatározása és szövettani, citológiai vizsgálat szükséges („vékonytű biopszia”). Kezelésük műtéttel és izotóppal lehetséges.
• A jóindulatú göbök egy része ún. pajzsmirigy tömlő, szakszóval ciszta. Ezek kialakulásának
sok oka lehet.
Ma már tudjuk, hogy vannak több cisztával járó betegségek („policisztás pajzsmirigyek”), amelyek részben örökletesek, részben autoimmun folyamat következményei. Ezek eltávolítására általában műtétet javasolnak. Vannak azonban olyan esetek, amikor a műtét elkerülhető. Az 2. ábrán látható fiatal hölgy nyakán gyorsan növekvő göb jelent meg. Műtétre jegyezték elő, amikor felkeresett panaszaival. A tapintáskor rugalmas nagy, almányi göböt észleltem. Az elvégzett ultrahang vizsgálat ciszta lehetőségét vetette fel. Gyanúm beigazolódott, amikor elvégeztem a vékonytű biopsziát és 30 ml, csokoládészerű anyagot sikerült leszívnom. A szövettani vizsgálat is gyulladásos folyamatot bizonyított és rosszindulatú elváltozást kizárt. A göb a leszívás azonnal eltűnt, de a ciszta azonban újra telődött és ezért ún. szklerotizációs kezelést végeztem, amelynek lényege, hogy a leszívott váladék helyére speciális anyagot fecskendeztem. A kezelés megismétlése után a ciszta nem telődött Az eljárás csak a jóindulatú göbök esetén alkalmazható, de ezeknek a betegeknek ez az eljárás feltétlen előnyös, mert elkerülhetik a műtétet, sőt gyakran az esetleges további műtéti beavatkozásokat is.
Az ábrákat mellékelem.

 

Pajzsmirigy ciszta kezelés előtt:

 
 

Pajzsmirigy ciszta kezelés után:

 

Jó egészséget kívánok:

 

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-18 12:45:59

A szem nem vagy nehezen gyógyuló gyulladásai hátterében pajzsmirigy-betegség állhat. Mivel a szemtünetek megelőzhetik, ill. több hónappal követhetik a pajzsmirigy immunológiai ("autoimmun") megbetegedését, ezért a diagnózis hónapokat késhet, pedig ebben a kórképben a minél előbbi kórisme és kezelés a beteg szeme világának megmentését jelentheti.
A klinikai tünetek egyes betegekben és a betegség különböző stádiumaiban eltérőek lehetnek. Kezdetben domináló a fényérzékenység, fokozott könnyezés, fejfájás, idegentest-érzés, később lép fel a szem körüli duzzanat (ödema), kötőhártya gyulladás, látászavar, homályos, majd kettőslátás. Feltűnő lehet a szem "kidülledése", a szaruhártya károsodása, szemizmok hegesedése. Az első szakaszban dominálóak a gyulladásos tünetek (ún. "nedves szem"), később a gyulladásos tünetek "kiégnek" és már sajnos hegesedéssel járó szimptómák váltják fel.
Mikor gondoljon a beteg pajzsmirigybetegséghez társuló szembetegségre?
Ha nem vagy nehezen befolyásolható fentebb említett panaszok lépnek fel és korábbiakban pajzsmirigybetegség miatt kezelték, ha az allergiásnak tartott szembetegség az addig alkalmazott kezelésre nem javult. A diagnózishoz nem elegendők a hormonális vizsgálatok, hanem szakirányú immuno-endokrin kivizsgálás, részletes speciális immunológiai tesztek és az esetek egy részében CT is szükségesek. Lényeges, hogy a minél korábban elkezdett speciális immunológiai ("immunmoduláns") gyógyszeres, gyakran infúzós kezelés eredményes .


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-18 12:29:19

Tisztelt Kata!

A leírtak alapján a testsúly feleslege hormonális eredetű lehet. Ne kizárt a PCOS és az autoimmun pajzsmirigybetegség lehetősége.
Ilyen irányú kivizsgálást és kezelést javaslok.
Jó egészséget kívánok.

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-18 12:27:11

Tisztelt Andrea!

Nem fogja, sőt ebben a periodusban több hormonra van szükség.
A terhesség alatt a TSH szintje 3 havonta (trimeszterenként) változik, ezért a terhesek értékeit ezekhez a módosított referencia értékekhez kell hasonlítani!).
Napi gyakorlatomra hivatkozhatom, ugyanis az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2011-ben dolgozta ki terhességben a TSH ún. normál értékeire és a kezelésre vonatkozó ajánlásait. (American Thyroid Association Pregnancy and Postpartum Guidelines. Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011).
Első trimeszter: 0.1-2.5 mIU/L
Második trimeszter: 0.2-3.0 mIU/L
Harmadik trimeszter: 0.3-3.0 mIU/L
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-16 10:50:05

Tisztelt Niki!

A kérdése - miként tapasztalhatta - kicsit összetettebb. Kérem ne várja, hogy az előzményekhez véleményt fűzzek.
A lényeg a következő:
1. Ami a TSH-t illeti: Ez egy olyan fehérje, amelyet az agyalapi mirigy (nem a pajzsmirigy!) állít elő, de szükséges a pajzsmirigy működéséhez. Amennyiben a TSH értéke emelkedett, a pajzsmirigy működése általában csökkent, amennyiben a TSH lényegesen csökkent, akkor gyakran beszélhetünk fokozott működésről. A nagy kérdés, hogy mikor mondhatjuk azt, hogy a beteg TSH értékei „normálisak” vagy az ún. referencia tartományon belüliek?
Fiatal koromban nagyon örültem annak, hogy saját fejlesztésű módszerrel a hormonok szintjét meg tudjuk határozni. Azt reméltük, hogy ezzel a dolgok nehezén túl vagyunk. Tévedtünk! A rendelkezésünkre álló módszerek nem az aktív, a pajzsmirigy működését fokozó TSH aktivitását, hanem mennyiségét mérik. Ezért fordul elő gyakran, hogy két egyénnek azonos a TSH értéke, mégsem azonos a pajzsmirigyműködése.
Fontos azonban tudni - a teljesség igénye nélkül -, hogy nincs „köbe vésett” normális érték! Figyelembe kell venni a következőket:
• Az egyéni, azaz individuális TSH tartományt
• a referenciatartomány meghatározásánál az életkort (TSH szintje az életkorral nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél)
• a beteg lakóhelyének jódellátottságát
• a beteg nemét
• az évszakot
• napszakot
• a kísérő betegségeket (az intenzív osztályokon az infarktusos betegek, ill. a krónikus súlyos senyvesztő betegek vérében a TSH érték alacsony, vagy nem is mérhető. Gyakran hívtak ilyen betegekhez konzíliumba és nehéz volt a kollégákkal is elfogad-tatni, hogy betegeknek nincs fokozott pajzsmirigyműködésük!)
• az alkalmazott gyógyszereket!
• a vizsgálati módszereket
• az beteg vérében kimutatható autoimmun gyulladást jelző anyagokat (pl. TPO elleni antitestek)
• felszívódási viszonyokat
• TSH elleni antitest jelenlétét

2.Ez a betegek által feltett egyik gyakori kérdés, amelyet azért nagyon nehéz megválaszolni, mert valamilyen formában az összes gyógyszer hat a TSH szintre. A legfontosabbakat és a leggyakrabban használtakat emelem ki:
 Szervetlen jódot tartalmazó készítmények: Cordaron (szívgyógyszer), Betadin (bőrfertőtlenítő), Rtg kontrasztanyagok (CT és MR vizsgálatoknál használják), Terhességi vitaminok egy része
 Gyulladáscsökkentő szteroid készítmények (Medrol). Reumatológiában használt gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók, szalicilát származékok ( Indometacin)
 Hormonális fogamzásgátlók
 Depresszió esetén használt gyógyszerek (pl. litium)
 Gyomorégés, gyomorfekély gyógyszerei (proton pumpa gátlók nagy csoportja)
 Csontritkulás esetén alkalmazott készítmények (kálcium készítmények)
 Béta-receptor blokkoló szívgyógyszerek, vérnyomáscsökkentők (Concor, Huma-Pronol, Betaloc)
 Szója tartalmú élelmiszerek és készítmények
3.Az autoimmun pajzsmirigygyulladásnak több formája ismert. Az egyik legfontosabb és gyakran fel nem ismert: a szülések után 3-6 hónappal kialakuló forma („poszt-partum thyreoiditis”). Jelentőségét az is mutatja, hogy a szülések után 16-18%-ban fordul elő.
A betegség lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el:
l. Hiperfunkciós stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A tünetek a sejtek károsodása miatt felszabaduló jelentős mennyiségű hormon következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). Gyakran a beteget túlműködés miatt kezelik és nem gondolnak autoimmun folyamatra!Tehát el kell felejteni azt a szakmai körökben sem mindig ismert tényt, hogy az autoimmun gyulladás nem azonos a csökkent működéssel, sőt kezdetben túlműködéssel is járhat (4. táblázat)
2. Hipofunkciós stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttől 4-6 hónapig.
3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap.
4.Definitív stádium: ha a regeneráció teljes, akkor a beteg gyógyult, míg a betegek többségében súlyos, enyhe, esetleg szubklinikus hypothyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van).
Az autoimmun folyamat elindulásáért és az anti-TPO elleni antitest néhány év múlva csökkent működést eredményez, tehát még ekkor kell(ene) beavakozni.Ráadásul autoimmuneredetű pajzsmirigybetegségek (ha kiderül fennállásuk!), gyakran társulnak más kórképpel. Ezek felhívják a kezelő orvos figyelmét arra, hogy a pajzsmirigybetegség mellett más autoimmun kórkép is jelen lehet. Az egyik, gyakori betegség, a mellékvese gyulladása. Ezt e betegséget Addison kórnak hívja a szakirodalom és előfordulhat önmagában, de a leggyakrabban más betegséghez társul. A csökkent hormontermelés életveszélyes krízist eredményezhet. Ilyen betegségben több államférfi (pl.J.F. Kennedy elnök) és közismert színész is szenvedett, ill. szenved. Az ún. „kubai válság idején” Kennedy betegsége, amelyet akkor még kevésbé jól tudtak kezelni - majdnem az egész világot háborús válságba sodorta. Kennedy Addison kórját és pajzsmirigy autoimmun gyulladását 1947–ben diagnosztizálták és 36 alkalommal kezelték kórházban.. A kórtörténete alapján Kennedy már ezt megelőzően is szenvedett tünetei alapján ebben a betegségben és az orvosok azt véleményezték, hogy 1 éven belül meghal ebben a betegségben. Végül is – miként azt tudjuk - merénylet áldozata lett 1963-ban.
Nagyon fontos kitérnem arra, hogy a csökkent mellékvese működés már korábban is fennállhatott, azonban a tiroxin kezelés elkezdése hirtelen váltotta ki a kritikus állapotot. Ezért is lényeges, hogy ne az a séma (protokoll!) működjön, azaz „emelkedett TSH, tehát automatikusan pajzsmirigyhormon kezelés szükséges”, anélkül, hogy a kiváltó okokat és a kísérő betegségeket megvizsgálnák, ill. szükség szerint kezelnénk.
A pajzsmirigy kezelése előtt mindig legyen kérdés az, hogy:
• Van-e mellékvese betegsége, Addison kórja?
• Van-e más immuneredetű endokrin betegsége (pl. inzulinnal kezelt cukorbetegség, mellékpajzsmirigy gyulladás?)
• Van-e más autoimmun eredetű betegsége:
o Meddőség, menzesz zavarok?
o Gyomor-bélgyulladás, nyelvgyulladás?
o Hajhullás?
o Vészes vérszegénység („anaemia perniciosa”)?
o Ízületi gyulladás?
o Hüvelygyulladás?
o Vitiligo (bőrfestékhiány)?
o Van-e ismeretlen eredetű alacsony vérnyomás?
o Van-e fokozott hajlam fertőzésekre?
o Van-e idegrendszeri autoimmun betegsége („myastenia gravis, sclerosis multiplex”)?
A jód kezelést nem javaslom.
Tiovábbi immuno-endokrin vizsgálat és ennek megfelelő kezlés indokolt.
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:




Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-16 07:56:59

Tisztelt NLB!

Nyilvánvalóan személyre szóló tanácsot csak vizsgálat(ok) után szabad adni. Mindenek előtt a betegség lényegét kellene definiálni és összefoglalni. A problémakör ugyanis nem olyan egyszerű, hogy igennel vagy nemmel megválaszolható általánosságban. A neten sok dolgot és annak az ellenkezőjét is olvashatja, olyat írok, amely ma a szakma álláspontja (sajnos ábrákat nem tudok mellékelni, de ilyeneket korábbi írásaimban találhat)..
Definició: autoimmun pathogenezisű endocrinopathia, amelynek színes klinikai tüneteit az alábbi entitások társulásai hozzák létre: struma, hyperthyreosis, ophthalmopathia, pretibialis myxoedema. A betegség öröklődésében, az egyes entitások társulásaiban, a betegség súlyosságában immungenetikai tényezők játszanak szerepet. A hyperthyreosis és az ophthalmopathia önálló előfordulása és klinikai jelentősége miatt a két kórképet külön tárgyaljuk. BG kórban jelentkező autoimmun hyperthyresosis létrejöttéért és fenntartásáért autoimmun mechanizmus felelős. A hyperthyreosis kialakulásában a TSH-R elleni stimuláló faktoroknak, elsődlegesen a stimuláló típusú TSH-R elleni autoantitesteknek tulajdonítanak pathogenetikai szerepet. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a BG kór nem azonos fogalom a hyperthyreosissal. A hyperthyreosis szindróma egy adott állapotot jelöl, amely lehet autoimmun és nem autoimmun eredetű. Jóllehet a betegség kezdetén az esetek döntő többségében a pajzsmirigy fokozott működése mutatható ki, azonban az autoimmun folyamat eredményeképpen a thyreoidea működése károsodik és a betegség hypothyreosisba megy át.
A BG kór egyike a leggyakoribb szervspecifikus autoimmun betegségeknek. Az Egyesült Királyságban 12 város adatai alapján a betegség incidenciáját tág határok között adták meg (9,7-49,2/100000/év). Dániában és Skóciában hasonló értékeket kaptak. A betegség prevalenciája: 2,5-4,7/ 1000 nő és 0.3-0.5/ 1000 férfi . Hazai adatok a fentiekkel összhangban vannak, mivel az eddigi közlések a betegség incidenciáját 12,0-16.3/100 000/év között adták meg. A női dominancia feltünő, ugyanis a nő-férfi arány 5,1-10,2:1 között van. A leginkább veszélyeztetettek a 45-60 év közötti nők, de 15 év alatt is előfordul. A betegség földrajzilag eltérő előfordulását és növekvő számát elsősorban a jódellátottság eltérő, ill. javuló mértékével hozták összefüggésbe, ugyanis az Egyesült Királyságban a napi jódfelvétel 1952-ben 80 ug/nap volt, 1984-ben pedig már 255 ug/nap. Az u.n. fejlődő világ országaiban a jódozott készítmények alkalmazása után jelentékeny mértékben megnőtt a BG kóros betegek száma
Immunpathomechanizmus
A betegség lényege a TSH-R-ral szembeni immuntolerancia csökkenése, ill. megszűnése. A pathogenesis szempontjából fontos, hogy nem csak a pajzsmirigyben kimutatható dendritikus sejtek, hanem BG kóros betegek thyreocytái is képesek antigén prezentációra. Az egészséges egyének pajzsmirigysejtjei ugyanis csak az MHC I. osztály antigénjeit hordozzák a felszínükön. A betegség kialakulásában lényeges lépés az MHC II. osztály molekuláinak expressziója, amelyek a betegek thyreocytáin immunhisztokémiai módszerekkel kimutathatók és in vitro tenyészetekben pedig gamma interferonnal (γIFN) kiválthatók. A további kísérletekben az MHC II. osztály antigénjeinek expresszióját, regulációját vizsgálták és igyekeztek analizálni az általuk megkötött és átadásra kerülő peptideket. A humán thyreocyták tenyészetében megfigyelték, hogy az MHC II. osztály antigénjeinek expresszióját a TSH fokozta. Meglepő módon a BG kóros betegekből szeparált IgG (Graves IgG) nemcsak a pajzsmirigysejteket stimulálja, hanem a HLA DR expressziót is növeli . Ez felveti annak a lehetőségét, hogy a betegség perpétuálásáért maguk a TSH-R elleni antitestek a felelősek, mivel mind a TSH-R, mind az MHC II antigén expressziót képesek fokozni (1.táblázat).
Az in vitro kísérleti adatokat támasztják alá a xenotranszplantációval végzett megfigyelések is. BG kóros betegek pajzsmirigyét transzplantálták az immunhiányos u.n. "nude" egerekbe. Azt figyelték meg, hogy a transzplantátum normofunkcióssá vált és elveszítette MHC II. pozitivitását. Amennyiben az állatokat a BG kóros betegek savójával vagy IgG-jával kezelték, akkor a pajzsmirigy hasonlóképpen túlműködött és HLA-DR pozítiv volt, mint a transzplantáció előtt. A jód kezelés hatására az MHC I. és II. molekulák expressziójának csökkenését írták le. A BG kór kezelésében alkalmazott methimazol szintén csökkentette a HLA-DR pozitív thyreocyták számát. Az MHC molekulák által megkötött peptidek pontos szerkezete nem ismert. Az bizonyosnak látszik, hogy az MHC II. molekuláinak "zsebeibe" a TSH-R extracelluláris doménjének egy-egy 8-17 aminosavból álló peptidjei kötődnek. A molekuláris biológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy jóllehet az MHC II. molekulák fontos előfeltételei az autoimmun folyamatnak, azonban az MHC gének transzkripciója másodlagos folyamat, amelyet a különböző cytokinek indukálhatnak. A pajzsmirigyben képződő cytokinek (IL-1, IL-2, IFNγ, TNFα) genetikai okokkal is magyarázható eltérő mértékű MHC II. expresszióra képesek. A Th1 és Th2 CD4+ lymphocytáknak és az általuk képzett cytokineknek lényeges szerepük van az autoreaktiv folyamat kialakulásában. Jóllehet a BG kórt Th2 dependens autoimmun folyamatnak tartják, azonban egyes tünetek létrejöttében a Th1 cytokineknek meghatározó szerepük van. Az intrathyreoideális Th1 és Th2 egyensúly felborulása lényeges az autoreaktív klónok kialakulásában és expanziójában . A betegség kezdetén az aktivált T (Ia pozitív) sejtek száma emelkedett mind a célszervben (pajzsmirigyben), mind a perifériás vérben (8). Kiderült az is, hogy a betegség első heteiben a CD8 sejtek száma csökkent, a CD4 sejteké pedig változatlan maradt és ezzel egyidőben a szolubilis CD8 molekulák mennyisége a perifériás vérben emelkedett. A jelenség azzal magyarázható, hogy a betegségben a CD8 sejtek aktiváltak és a felületükről leváló sCD8 molekulák megemelik azok szérumszintjét. A szolubilis IL-2 receptor (sIL-2R) mennyisége a kezeletlen betegek szérumában emelkedett. A jelenségnek prognosztikus értéke is van, mivel a sIL-2R szint emelkedése megelőzi a TSH-R elleni antitestek titerének emelkedését és a hyperthyreosis recidiváját. Más cytokinek, az IL-6, az IFNγ szintjének emelkedett értékeit találták a kezeletlen betegek szérumában. A TSH-R elleni antitestek képződésének fő helye a pajzsmirigy, ennek gátlása a betegség kezelésének alapvető kérdése. A TSH-R elleni antitestek termelődését elősegíti a thyreocyták aktiválódása vagy sérülése, amelynek következtében jelentékeny mennyiségű TSH-R, ill. abból származó peptid szabadul fel. Az autoantigén expresszió és kiáramlás pathogenetikai szerepét igazolták a radiojód kezeléssel szerzett tapasztalatok. Euthyreoid golyvás betegeket kezeltek radiojóddal és azt figyelték meg, hogy a betegek 1/3-ában néhány hónap mulva a BG kór klasszikus tünetei léptek fel (Balázs). Az is igaz, hogy a thyreocyták működésének, az antigén prezentációnak tartós gátlásával az autoimmun folyamat fokozatosan veszít aktivitásából ("lecseng"). A methimazol kezelés hatására nemcsak a pajzsmirigy működése javul, hanem a TSH-R elleni antitest titer is csökken .
Genetikai tényezők
Az örökletes tényezők szerepét már régen felvetették, erre utaltak az egypetéjű ikrekben és a családvizsgálatokban tett megfigyelések. Bebizonyosodott, hogy a BG kór multifaktoriális poligénes, változó penetranciájú örökletes megbetegedés. Immungenetikai ismereteink bővülése után összefüggést kerestek egyes HLA antigének és a BG kór között. Kiderült, hogy a HLA DR3 jobb markere a BG kórnak, mint a vele kapcsolt ("linkage disequilibriumban” lévő) B8. A relatív rizikó (RR) DR3-ra számolva 4,8-nak, B8-ra 3,84-nek adódott. Bebizonyosodott, az u.n. "cluster" analízissel, hogy a BG kór genetikailag heterogén betegség. A számítógépes vizsgálat azt mutatta, hogy a betegség két fő formája különíthető el. Az esetek nagyobbik részében a betegség súlyos klinikai tünetekkel jár, kezelésre nem jól reagál, többször recidivál, más autoimmun betegségekkel gyakorta társul. Ezen csoportban a HLA B8 frekvenciája 89% volt, szemben a klinikailag jobb prognózisú betegcsoporttal (a B8 antigén frekvenciája 20,7). A betegség és a HLA antigének társulását azzal magyarázták, hogy a HLA antigének szoros kapcsolatban vannak a betegségre hajlamosító u.n. D.S. (disease susceptibility) génekkel. A DRB3 alléleket vizsgálták és azt találták, hogy a DRB3*0101 szignifikánsan gyakoribb BG kóros betegekben és az RR érték 15,8. Tovább keresték a D.S. génekkel potenciálisan asszociált markereket: CTLA-4-t, TNFα géneket, immunglobulin nehéz lánc allotípusokat (Gm). A cytotoxikus T lymphocytához társult protein 4 (CTLA-4) alanin 17 alléljét hordozókban a relatív rizikót 1,8-nek találták. Felvetődött annak lehetősége is, hogy a TSH-R egy-egy allélje lehet felelős a fokozott fogékonyságért. Az eddigi vizsgálatok azonban a TSH-R-ban nem mutattak olyan polimorfizmust, amelyek bizonyíthatóan növelnék a betegség iránti fogékonyságot. Legújabban felmerült, hogy a TSH-R gén közelében (attól 25 cM távolságra) található az a gén, amely felelős az immungenetikai tényezőkkel együtt a betegség öröklődéséért.
Exogén tényezők
Mivel a betegek egy részében (15-50%-ban) mutathatók ki csak örökletes tényezők, ezért környezeti kiváltó faktorokat kerestek. A jód potenciális hajlamosító szerepére utaltak azok a megfigyelések, amelyek azt erősítették meg, hogy azokban a fejlődő országokban, ahol a jódpótlást elkezdték, növekedett a BG kór incidenciája. Hazánkban a jódpótlással párhuzamosan várható, hogy az autoimmun pathomechanizmusú pajzsmirigy betegeségek száma növekedni fog. A bakteriális fertőzések, endotoxinok szerepére terelődött a figyelem, amikor kimutatták, hogy a kórokozók és a toxinok egy része TSH-t kötő helyekkel rendelkezik. Yersinia enterocolitica fertőzést követő autoimmun hyperthyreosist írtak le. Az enteropathogén Yersinia virulenciájáért felelős plazmid fehérje a YOP ("Yersinia outer membrane protein") játszhat szerepet az autoimmun folyamat indukciójában. A YOP egyrészt TSH-t kötő hellyel, másrészt "szuperantigén" tulajdonsággal is rendelkezik. Ez utóbbi azt jelenti, hogy az MHC II. osztály molekuláit képesek expresszálni és elindíthatják az autoimmun folyamatot. A YOP által kiváltott immunválaszt követő u.n. másodlagos immunbetegség teóriája egyre inkább az érdeklődés homlokterébe került. Ezen elképzelés szerint a YOP csak a betegség elindításában játszana szerepet, majd a genetikailag fogékony egyedekben az autoimmun folyamat önmagát gerjesztővé válik. A stresszre és a stressz fehérjékre vonatkozóan sok irodalmi adat van, azonban ezek kísérletes és klinikai bizonyítása egyaránt hiányos .
Klinikai tünetek
Típusos esetben a kórkép könnyen felismerhető. A beteg a hyperthyreosis jellegzetes klinikai tüneteivel jelentkezik orvosánál. Az anamnezisben fáradékonyság, melegintolerancia, izom-gyengeség, fokozott étvágy mellett jelentős fogyás, szívdobogásérzés, hajhullás, feltűnő ingerlékenység a leggyakoribbak. A szemtünetek a hyperthyreosissal egyidőben jelentkezhetnek, amelyek már enyhe formában is fényérzékenységet, könnyezést (conjunctivitist), proptosist okozhatnak.
Fontosabb klinikai tünetek:
Struma: a betegség kezdetén különböző méretű lehet, rendszerint diffúz, parenchymás tapintatú, felette surranás észlelhető. Említésre méltó, hogy a betegek 10%-ban a pajzsmirigy jelentős megnagyobbodása nem figyelhető meg . A hypermetabolizmus tünetei: meleg nedves tenyér, vékony, selymes haj, töredező körmök és az egész testben észlelhető tremor félre nem ismerhető jelei a BG kór hyperthyreoid stádiumának. Ophthalmopathia (TAO), amely a hyperthyreosissal egyidőben jelentkezhet, de meg is előzheti, ill. követheti azt (utalok az TAO fejezetben leírottakra). Dermatopathia: a pretibiális myxoedema viszonylag ritka (1-2%) és a bőrterület narancssárga színű, ujjbenyomatot meg nem tartó oedemája jellemzi (ellentétben a jellegzetes intercelluláris oedemával). Gyakori a vitiligo előfordulása. Izomzat: a thyreotoxikus myopathia az izombetegség (myositis, myasthenia) gyanuját keltheti és az esetek 10-30%-ában lehet vezető tünet. Cardiovascularis rendszer: a tachycardia, ritmuszavarok (pitvarfibrillatio, extrasystolia), cardialis elégtelenség, mitralis prolapsus. A tünetszegény, ill. atípusos formát idős korban figyelhetjük meg. A 65 év felett jelentkező hyperthyreosis vezető tünete a tachycardia, ritmuszavarok (a pitvarfibrillatiók 25%-ban hyperthyreosis mutatható ki). Csontrendszer: a negativ kalciumegyensúly miatt különböző mértékű osteopenia ("high rate osteopenia") alakul ki, amelyet még súlyosbíthat a betegségben alkalmazott szteroid kezelés. Gastrointestinalis tünetek: hasmenés, gastritises jelek (autoimmun gastritis társulása) a legfontosabbak. A központi idegrendszer változó mértékben érintett. A motoros nyugtalanság, feltűnő ingerlékenység, hyperreflexia (Achilles reflexidő megrövidül), hangulati labilitás gyakori. Előfordul az esetek kisebb részében psychosis, paranoid reakció is. A hyperthyreosisos coma napjainkban ritka.
Laboratóriumi eltérések két csoportba oszthatóak:
a.) Nem immunológiai vizsgálati eredmények: leukopenia, relatív lymphocytosissal, hypocholesterinaemia, fokozott jódfelvétel (fokozott jódforgalom), magas pajzsmirigy hormonszintek: emelkedett szabad T4 (FT4) és T3 (FT3), alacsony TSH szint. A normális FT4 és FT3 szint mellett a csökkent szuperszenzitív TSH szint már önmagában a hyperthyrosis mellett szólhat (szubklinikus hyperthyresosis).
b.) Immunológai vizsgálatok és leletek: A TSH-R elleni antitestek - ezen belül a stimuláló típusú antitestek (TSAb) - titere magas. Ez utóbbiak jelenléte pathognomikus értékű és vizsgálatukra feltétlen törekednünk kell. A Tg és a TPO elleni antitestek titere emelkedett az esetek 60-80%-ban. A CD8+ sejtek száma csökkent, a CD4 sejteké változatlan a betegek perifériás vérében. A szolubilis IL-2 receptor- (sIL-2R), a szolubilis CD8 szintek emelkedettek és jó paraméterei az autoimmun folyamat aktivitásának. A sIL-2R szintjének növekedése megelőzi a TSH-R elleni antitestek titerének emelkedését, ezért a vizsgálat prognosztikus értékű.
Kezelés, kórlefolyás, komplikációk, prevenció Az autoimmun folyamat kezelésének alapja a BG kór pathomechanismusában alapvető tényezők: antigén prezentáció-, a pajzsmirigysejtek működésének és az autoantigén kiáramlásának gátlása. A hyperthyrosis kezelésének 3 fő módja ismert: gátlószeres kezelés, radiojód terápia és strumectomia. Napjainkban az egyes kezelési módok alkalmazásának gyakorisága között lényeges különbség van. Az Egyesült Államokban a betegek többsége radiojód-, Európában és Japánban thyreostatikus kezelést kap. Ezek a kezelések eltérő módon csökkentik a pajzsmirigy működését.
Gátlószeres kezelés.
A gátlószeres kezelések két formája terjedt el: metimazol (Metothyrin) és propiltiouracil (Propycil). Mindkét gyógyszerben közös, hogy a peroxidáz enzim gátlásával a hormon szintézis csökkenését okozzák. A propiltiouracil hatása azért gyorsabb, mert gátolja a T4-T3 konverziót is. Mindkét szer immunológiai hatásait vizsgálták és kimutatták immun-szuppressziv tulajdonságukat. Az autoimmun folyamat fékezésében szerepe van annak, hogy a metimazol gátolja a thyreocyták HLA-D expresszióját, továbbá kifejezett gyökfogó hatású. Az autoimmun folyamat megnyugvása másrészt önmagában a hyperfunkció megszünésével is összefügg. Ugyanis a normofunkciós thyreocyták autoantigén expressziója és prezentációja egyaránt lényegesen kisebb. A kezelés hatására először a szolubilis IL-2 és CD8 szintjének csökkenését figyelték meg (4-6 hét), majd az első 3 hónap után a TSH-R elleni antitestek titere vált alacsonyabbá. A gátlószeres kezelés átlagos időtartama 12-18 hónap. A korábban abbahagyott kezelés után a recidivák száma magas. A metimazol átlagos kezdő dózisa 30-40 mg, a propiltiouricil esetében 400-600 mg. A magasabb dózisok nem eredményeznek gyorsabb remissziót, de növelik a szövődmények számát és az agranulocytózis veszélyét. Mindkét szer dózisát fokozatosan célszerü csökkenteni 2-3 hó múlva (metimazol esetében 10-20 mg-ra, propiltiouracilnál pedig 200-300 mg-ra). Thyreostatikus kezelés hatására euthyreosisos állapot érhető el közel 45-65 %-ban. A hyperthyreosis recidivája esetén a gátlószeres kezelés megismételhető. A TSH-R elleni antitestek kimutatásának nemcsak a diagnózisban, hanem a prognózisban is jelentősége van. A TSH-R elleni antitestek összességét jelző radioreceptor teszt (TRAK=Thyrotropin receptor assay kit) hazánkban hozzáférhető, azonban szenzitivitása csak 49%, specificitás 73%. A stimuláló antitest a kezeletlen betegek 90-95%-ában kimutatható és jó prognosztikus marker (szenzitivitása 88% specificitása 92%). Atípusos formák főleg idősekben és csecsemőkben figyelhetők meg. Idősekben a hyperthyreosis viszonylag tünetszegény lehet és dominálóak a kardiális panaszok és tünetek. Az időskori formák időben történő felismerése esetén kezelésre általában jól reagálnak. A BG kóros anya placentáján a TSH-R elleni antitestek átjuthatnak és a csecsemőkben hyperthyreosist okozhatnak. Amennyiben a kezelő orvos gondol rá, nem okoz diagnosztikus problémát. A placentán átjutott autoantitest a keringésben átlagosan 12+/- 2.6 napig mutatható ki, ezért thyreostatikus kezelést nem ígényel, ritkán van szükség béta-receptor blokkoló terápiára. A gátlószeres kezelés abbahagyása után az esetek 35-50%-ban írtak le exacerbációt. A kezelés során fontos a perifériás vérkép, a hormonszintek (TSH) és az immunológiai paraméterek (autoantitestek, ill. szolubilis markerek) monitorozása (9).
Radiojód (RAI) kezelés a betegség recidívája, ill. nem megfelelő együttmüködés esetén az első választható kezelési mód. A RAI kezelés indikációja az utóbbi években kiszélesedett, csupán a terhesség alatt és a szoptatás idején kontraindikált.. Bebizonyosodott, hogy a RAI nem okoz sem pajzsmirigy carcinomát, sem leukaemiát. A dózis függ a pajzsmirigy nagyságától, a jódanyagcsere mértékétől, a radioszenzitivitástól . Ezen paraméterek alapján számított érték 185-500 MBq között van. A terápiás effektus általában 6-8 hét múlva várható. Amennyiben az euthyreosisos állapot nem következik be, akkor 6 hónap múlva a kezelés megismételhető. A RAI kezelés után 15 évvel a betegek 50%-ban hypothyreosis következik be. Az újabb adatok alapján a RAI kezelés ronthatja az ophthalmopathiás tüneteket, ezért a szemtünetek relatív kontraindikációt képeznek. A RAI kezelést követő immunológiai történések két csoportba oszthatók. A direkt destruktiv hatáson azt értjük, hogy a kezelés után a thyreoidea autoantigénjei a keringésbe kerülnek. Ennek kettős hatása van. Egyrészt az autoantitestekhez kötődve átmenetileg csökkentik azok titerét, másrészt autoimmun folyamatot provokálnak. A direkt hatások lényege, hogy az intrathyreoideális lymphocytákat és makrophagokat károsítják. A legújabb megfigyelések alapján a RAI kezelés után 5-7 nappal elkezdett thyreostatikus kezelés csökkenti a TSH-R elleni antitestek képződését. Mivel ezek a szerek szabad oxigén gyökfogók, csökkenthetik az izotóp kezelés effektivitását, ezért a RAI kezelés előtt célszerű azt 7 napra felfüggeszteni.
Műtéti kezelés
Műtéti kezelés még napjainkban is alkalmazott módszer. Elsősorban a nagy strumával (kompressziós tünetekkel) járó kórképek képezik a strumectomia indikációját. Relativ indikációt képez a terhesség alatti hyperthyreosis. A műtétek utáni immunológiai remisszió azzal áll összefüggésben, hogy a strumával eltávolítható az autoreaktiv lymphocyták jelentős része, másrészt az euthyreosisos állapotban csökken, ill. megszűnik az autoantigének átadása.
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-15 11:03:03

Tisztelt Annamária!

Jóllehet az előzményeket részletesen igyekezett leírni, de több nyitott kérdés marad, amelyet természetesen nem Önnek kellene feltennem, ezért nem is teszem. Nem világos az, hogy miért csak viszonylag későn derült fény a betegségére, miért kapott radiojód kezelést, van-e szemtünete stb.
Mind a csökkent, mind a fokozott pajzsmirigyműködés árt a szívnek. A túlműködés eredményeképpen gyors szívműködés és ritmuszavarok alakulnak ki. Ez legjellemzőbb az un. meleg göbök esetében. A pitvari eredetű ritmuszavar (pitvari fibrilláció) az esetek 20-25%-ban túlműködő, gyakran kicsiny „meleg” göb áll. A göb gyógyításával a ritmuszavar is megszűnik. A csökkent pajzsmirigyműködés szívelégtelenséghez, lassú szívműködéshez („mixödemás” szívbajhoz”) vezet. További gond, hogy ezekben a betegekben lényegesen magasabb a koleszterin szint és megnő az érelmeszesedésből származó szívbetegség kockázata is.
Betegsége elsődlegesen immuno-endokrin betegség és ennek az oki kezelése indokolt.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-15 07:52:53

Tisztelt Julcsi!
Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte és a gyógyszeres szedés indikálta, ill. a felvilágosítást adta. Nehéz szívvel mondom és írom, de nemcsak az etikai, de a jogi korlátok is kötnek! Noha e-mailen szakvéleményt és tanácsot adni kényelmi szempontból előnyösebb lenne, mégis azt kell, hogy mondjam, szakmailag nem vállalható. Szakmai véleményt, tanácsot csak úgy tudok felelősen adni, ha nem csak a leírható eredményeket van lehetőségem megítélni, de Önt is láthatom, megvizsgálhatom, és így a klinikai képet, kórtörténetet, labor- és ultrahang eredményeket egyben, egységben holisztikusan értékelhetem. Kérem, hogy keressen fel személyesen, ahol mindent részletesen átnézhetünk, értékelhetünk, a megoldást megtalálhatjuk. A gyorsabb átfutási idő miatt, kérem, hívjon a következő telefonszámon: 0630/631-9309, vagy amennyiben megad egy telefonszámot, felhívjuk időpont-egyeztetés végett. Amennyiben további kérdés merül fel, kérem, forduljon hozzám bizalommal!

Ajánlom írásomat olvassa el, ami ezen a portálon lett publikálva:    Az orvosi tanácsok, konziliumok dilemmái

Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-15 07:47:00

Tisztelt Dóra!

Sajnálom, hogy ilyen választ kapott. Bizonyára lesz lehetőség korábbi vizitre. A helyzet az, hogy sajnálatos módon a bejelentkezett betegek az esetek egy részében (pl. influenza) miatt nem tud eljönni és ekkor (persze ha időben lemondja), akkor más beteg tud bejönni vizsgálatra. Tegnap teljesen hasonló eset volt és a hét végén is ilyen történt.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-13 13:10:02

Tisztelt Katalin!

A leírtak alapján azt javaslom, hogy immuno-endokrin vizsgálaton vegyen részt és tisztázni kellene panaszainak hátterét okát.A terhesség a pajzsmirigy számára kihívást jelent, mert egyrészt megnövekszik a jódigény, másrészt csökken az anyai jód hozzáférhetősége. Fokozódik a terhesség alatt a pajzsmirigy hormonjainak lebomlása, másrészt a méhlepény (placenta) által termelt hormon a hCG önmagában fokozza a terhes pajzsmirigyének méretét és funkcióját egyaránt. Ebből következik, hogy a TSH szint az első trimeszterben (három hónapban) alacsonyabb („fiziológiás hiperthyreosis”), ezért a perifériás hormonok (T4 szint ) meghatározása nélkül a TSH nem elegendő a pajzsmirigy funkció megállapításához A magzat fiziológiás transzplantátum, amelynek kilökődését számos védő genetikai, immunológiai és hormonális mechanizmus akadályozza. Ezen védő faktorok eredményeképpen az autoantitestek titere a terhesség alatt általában csökken, a szülést követően viszont emelkedik. Amennyiben ez a fiziológiás védő mechanizmus sérül (genetikai és környezeti faktorok miatt), akkor a szülést követő 3-12 hónap múlva autoimmune gyulladást (post-partum thyreoiditis) alakulhat ki a szülések 3-17 %-ban. Ennek népegészségügyi jelentőségét az adja, hogy ez a betegség a hypothyreosis egyik leggyakoribb oka, korai felismerése azért is fontos, mert szubklinikus formában is jelentős rizikófaktora lehet menstruációs és fertilitási zavaroknak, spontán abortuszoknak, az újszülöttek mentális retardációjának, az anya későbbi szívbetegségeinek.
jÓ egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-13 07:44:20

Tisztelt Dóra!

Mindenek előtt tudni kellene, hogy mi okozta az alacsonyabb TSH értéket!
Valószínüleg a szoptatás miatt kezdték el a Propycilt. Ma már tudjuk, hogy más készítmény is adható a szoptatás alatt. Tudniillik, hogy a pajzsmirigy túlműködése miatt alkalmazott gyógyszerek között gyakran alkalmazott készítmény a Propycil. Sajnos az elmúlt évben az USA-ban olyan mellékhatásaira derült fény, amely miatt nemcsak az orvosokat, de a betegeket is időben szeretném figyelmeztetni (nem megriasztani). Az FDA (Food and Drug Administration!) és az Amerikai Pajzsmirigy Társaság (ATA) a következő történések miatt hívott össze rendkívüli tanácskozást és hozta nyilvánosságra ajánlásait.
Az elmúlt rövid idő alatt 32 Propycil tablettával kezelt betegnél tapasztaltak súlyos sárgasággal járó májelégtelenséget. Ezek közül 12 beteg meghalt, 5 betegben sikeres májátültetés történt. A megfigyelés alapján az orvosoktól és a betegektől különös gondosságot követel, ha ilyen gyógyszert szed a pajzsmirigybeteg. Lehetőség szerint ne adjuk, amennyiben feltétlenül szükséges, akkor a májfunkció ellenőrzése 4 hetente szükséges.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-12 11:02:03

Tisztelt Eszter!

További kivizsgálását javaslok.
A terhesség alatt a TSH szintje 3 havonta (trimeszterenként) változik, ezért a terhesek értékeit ezekhez a módosított referencia értékekhez kell hasonlítani!).
Napi gyakorlatomra hivatkozhatom, ugyanis a terheseknél megfigyelt alacsonyabb (pl. 0.1 mU/l) értéknél szegény asszonyokat azonnal vizsgálatra utalják, pedig egy élettani folyamatról van szó. Ugyanis terhesség alatt egy természetes pajzsmirigy túlműködés van, ugyanakkor a pajzsmirigy gyulladásos betegségeire nem vagy csak ritkán gondolnak.
Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2011-ben dolgozta ki terhességben a TSH ún. normál értékeire és a kezelésre vonatkozó ajánlásait. (American Thyroid Association Pregnancy and Postpartum Guidelines. Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011).
Első trimeszter: 0.1-2.5 mIU/L
Második trimeszter: 0.2-3.0 mIU/L
Harmadik trimeszter: 0.3-3.0 mIU/L
Ezért nyomatékkal szoktam a kollégák figyelmét is felhívni erre a tényre, hozzátéve, hogy nemcsak a TSH, hanem a teljes és szabad pajzsmirigy hormonjainak szintje is változik! A másik gond, hogy csak a TSH értékre gondolnak, az esetleges pajzsmirigygyulladás irányába nem történik vizsgálat. Amennyiben történik, akkor is csak a túlműködést kezelik, de a gyulladást nem.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-12 10:57:03

Tisztelt Andrea!

Sajnos a megszakítás nélküli fogamzásgátlásnak gyakran nem kívánt késői következményei lehetnek.
A felvetése logikus, de tiszázni kellene, hogy petefészek ciszta valóban van-e (UH vizsgálattal).
Jóü egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-12 07:57:17

Tisztelt Ilona!

Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de - legnagyobb sajnálatomra - a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte. Az egyes laboratóriumi módszerek ugyanis nagyon eltérőek, ezért a vizsgálatok értékelésében a laboratórium orvosai és kezelőorvosai lehetnek segítségére, akik ezeknek az információknak birtokában vannak, „validálják” az eredményeket. Ráadásul még a csere lehetősége is felmerült....
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-12 07:54:18

Tisztelt Marika!

Amennyire a leleteiből következtetni lehet valóban nem áll fenn mellékpajzsmirigy adenoma, ill. daganat. A túlműködésnek azonban több oka is lehet. Ezek közül az egyik a csökkent veseműködés! A Ca emelkedés ennek következménye és szív ritmiszavart is okozhat.
Bő folyadékfogyasztást javaslok addig is és egyelőre a Ca beviteltől óvakodjon, mert az tovább emelkedhet. A további kezelés a kiegészítő vizsgálatok birtokában.
Ma már olyan készítményeink vannak, amelyekkel állapotán lehet segítni!!!
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-12 07:51:20

Tisztelt M.-né!

A rendelkezésemre álló adatok alapján sem etikai, sem szakmai okok miatt nem dönthetek. Minden esetre jó lett volna, ill. lenne, ha az autoimmun gyulaldás lehetőségét vizsgálták volna.
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-10 11:47:03

Tisztelt Rebi!

Valóban érdemes a ciklus 20. napján a vizsgálatot megismételni.Az úgynevezett Müller-féle gátló hormon (AMH) a petefészekben az érett petesejt termelődését, kiszabadulását kontrollálja. Az AMH alacsony szintje, illetve koncentrációjának csökkenése azt jelzi, hogy az érintett közeledik a menopauzához, esélye a gyerekvállalásra csökken.
A Szent András Egyetem kutatói 3200 nőt vontak be vizsgálatukba, akiknek mérték hormonszintjét, és a kapott értékeket összehasonlították biológiai korukkal. "A tanulmány megmutatja, mekkora (AMH) szintet várhatunk egy egészséges nőnél" - magyarázta a The Daily Telegraph brit lapnak Tom Kelsey, a vizsgálatban részt vevő egyik kutató.
A nők termékenysége a harmincas éveik közepétől jelentősen csökken, ám ennek mértéke és időpontja igen eltérő. Az AMH szintjének mérése pontosabb módszert ad egy nő termékenységi állapotának meghatározására és jóslására, mint biológiai életkora. A teszt használatával a nők olyan eszközt kaphatnak, amely segíti őket családalapítási terveik pontosításában.
Egy iráni orvoscsoport tavaly ismertette eredményeit a szakirodalomban az AMH vérszintjének méréséről. Vizsgálatukból - melybe egyébként ők csupán pár száz nőt vontak be - arra jutottak, hogy ha egy 20 éves nő vérében milliliterenként 4,1 nanogrammnál kevesebb az AMH szintje, nagyobb a valószínűsége, hogy korán jelentkezik nála a menopauza, azaz már 45 éves kor előtt. Ezzel szemben azoknak a 20 éves nőknek, akik vérében legalább 4,5 nanogramm AMH mérhető, jó esélyük van arra, hogy csak 50 éves korukon túl következik be náluk a menopauza. Ez az érték 25 évesen már csak 3,8 nanogramm, 30 évesen pedig 2,9 nanogramm, ami azt mutatja, hogy a női termékenység igen gyorsan csökkenhet az életkorral.

Immuno-endokrin vizsgálatok is célszerűek volnának. Kizárta-e valaki, hogy pajzsmirigy gyulladásos betegsége van-e?
A pajzsmirigy hormonjai maghatározó fontosságúak minden szervünk működése szempontjából a szívműködéstől a hajképződésig. Kiderült, hogy a nők sterilitásának, az ismételt vetéléseknek a hátterében is a pajzsmirigy működésének zavara (autoimmun gyulladása, csökkent működése) áll. Ennek a népegészségügyi jelentőségű kérdésnek a felismerése késztette a kutatókat arra, hogy 2009 április 16-17 között Washingtonban megrendezzék azt a Szimpóziumot, ahol igyekeztünk összefoglalni a pajzsmirigy működésének zavarai és a sterilitás, a spontán vetélésék, a magzat fejlődési rendellenességek közötti tudományosan megalapozott kapcsolatokat. Ezen túlmenően ajánlásokat kidolgoztunk ki a kezelésre, megelőzésre egyaránt. A hazai szakemberek számára ez elmúlt év májusában foglaltam össze a leglényegesebb információkat. Azerre vonatkozó adatokat korábbi írásaimban megtalálhatja.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-10 07:45:19

Tisztelt Kérdező!

Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte és a gyógyszeres szedés indikálta, ill. a felvilágosítást adta. Nehéz szívvel mondom és írom, de nemcsak az etikai, de a jogi korlátok is kötnek! Noha e-mailen szakvéleményt és tanácsot adni kényelmi szempontból előnyösebb lenne, mégis azt kell, hogy mondjam, szakmailag nem vállalható. Szakmai véleményt, tanácsot csak úgy tudok felelősen adni, ha nem csak a leírható eredményeket van lehetőségem megítélni, de Önt is láthatom, megvizsgálhatom, és így a klinikai képet, kórtörténetet, labor- és ultrahang eredményeket egyben, egységben holisztikusan értékelhetem. Kérem, hogy keressen fel személyesen, ahol mindent részletesen átnézhetünk, értékelhetünk, a megoldást megtalálhatjuk. A gyorsabb átfutási idő miatt, kérem, hívjon a következő telefonszámon: 0630/631-9309, vagy amennyiben megad egy telefonszámot, felhívjuk időpont-egyeztetés végett. Amennyiben további kérdés merül fel, kérem, forduljon hozzám bizalommal!

Az orvosi tanácsok, konziliumok dilemmái

Jó egészséget kívánok:
 

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-10 07:38:46

Tisztelt P.-né Márta!

Nagyon sajnálom, amit Önnel történt.
Több dolog vár tisztázásra:
1. Mi lehet az emelkedett TSH oka? Az érték emelkedett vagy valóban csökkent-e a pajzsmirigyének a működése? Ugyanis a rendelkezésünkre álló módszerek nem az aktív, a pajzsmirigy működését fokozó TSH aktivitását, hanem mennyiségét mérik. Ezért fordul elő gyakran, hogy két egyénnek azonos a TSH értéke, mégsem azonos a pajzsmirigyműködése.
Fontos azonban tudni - a teljesség igénye nélkül -, hogy nincs „köbe vésett” normális érték! Figyelembe kell venni a következőket:
• Az egyéni, azaz individuális TSH tartományt
• a referenciatartomány meghatározásánál az életkort (TSH szintje az életkorral nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél)
• a beteg lakóhelyének jódellátottságát
• a beteg nemét
• az évszakot
• napszakot
• a kísérő betegségeket (az intenzív osztályokon az infarktusos betegek, ill. a krónikus súlyos senyvesztő betegek vérében a TSH érték alacsony, vagy nem is mérhető. Gyakran hívtak ilyen betegekhez konzíliumba és nehéz volt a kollégákkal is elfogad-tatni, hogy betegeknek nincs fokozott pajzsmirigyműködésük!)
• az alkalmazott gyógyszereket!
• a vizsgálati módszereket
• az beteg vérében kimutatható autoimmun gyulladást jelző anyagokat (pl. TPO elleni antitestek)
• felszívódási viszonyokat
• TSH elleni antitest jelenlétét
2. Valóban tisztizni kellene a vérzés okát és azt, hogy ösztrogén dominancia tünetegyüttes fenáll-e?
3. A terhesség alatt a TSH szintje 3 havonta (trimeszterenként) változik, ezért a terhesek értékeit ezekhez a módosított referencia értékekhez kell hasonlítani!).
Napi gyakorlatomra hivatkozhatom, ugyanis a terheseknél megfigyelt alacsonyabb (pl. 0.1 mU/l) értéknél szegény asszonyokat azonnal vizsgálatra utalják, pedig egy élettani folyamatról van szó. Ugyanis terhesség alatt egy természetes pajzsmirigy túlműködés van, ugyanakkor a pajzsmirigy gyulladásos betegségeire nem vagy csak ritkán gondolnak.
Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2011-ben dolgozta ki terhességben a TSH ún. normál értékeire és a kezelésre vonatkozó ajánlásait. (American Thyroid Association Pregnancy and Postpartum Guidelines. Stagnaro-Green, Alex, et. al. "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum." Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011).
Első trimeszter: 0.1-2.5 mIU/L
Második trimeszter: 0.2-3.0 mIU/L
Harmadik trimeszter: 0.3-3.0 mIU/L
Ezért nyomatékkal szoktam a kollégák figyelmét is felhívni erre a tényre, hozzátéve, hogy nemcsak a TSH, hanem a teljes és szabad pajzsmirigy hormonjainak szintje is változik!
Jóü egészséget, további vizsgálatokat kívánok, tisztelettel:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-10 07:36:39

Tisztelt Dorisz!

Nagyon fontos kérdést tett fel. MIután autoimmun betegségben szenved és leletei komoly problémára utalnak, ezért igyekszem részletesen válaszolni.
Az immunitás szó szerint védettséget jelent. Ennek az állapotnak az elérésére törekszik az immunrendszer, tehát mindent elkövet azért, hogy szervezetünk védett legyen az idegen anyagoktól, fertőzésektől. Működésének alapja tehát, hogy képes megkülönböztetni a szervezet anyagait az idegen anyagoktól, majd felismerés után képes az idegen anyagokat eltávolítani.
Miből áll az immunrendszer?
• Immunsejtekből
• Az immunsejtek által termelt anyagokból: citokinekból és antitestekből
Két fő formája van:
1. Öröklőtt
2. Szerzett
1. Az öröklött immunitás: védekezőképesség elsődleges vonala, azok a szervi adottságok, amik megakadályozzák, hogy a fertőzések bejussanak szervezetünkbe. Ide tartoznak azok a területei az immunrendszernek, amelyek találhatók a nyálkahártyákon (speciális immunglobulinok), a bőrben, bélben, szájban, hüvelyben stb. A faló sejtek minden bejutott anyagot bekebeleznek, lebontanak és az információt tovább adják, ezáltal segítik elő a specifikus immunvédelem létrejöttét és működését.
Ennek vizsgálatáért kapták a 2011-es Nobel díjat!

2. Szerzett immunitás
A bekebelezett anyagokról kapott információt a faló sejtek átadják a csecsemőmirigyből (timuszból) származó ún. T sejteknek. Ezek jelentik a specifikus sejtes védelem fő vonalát, az immunrendszer szabályozását. Működésüket anyagok (citokinek) révén fejtik ki. Szerepük van az ún. B sejtek működésében, amelyek viszont fehérjéket , antitesteket állítanak elő, s ezáltal az idegen anyagok felismerését, hatástalanítását és lebontását segítik elő.

Az immunrendszer kóros működésének két fő következménye van:
• Immunhiány, ún. deficiencia: ennek következtében védtelen a szervezet a kórozókkal szemben. Ennek két fő típusa van:
o Veleszületett formák (ezek gyermekkorban már felismerhetők
o Szerzett formák: ezeket fertőzések (pl. AIDS, kanyaró), mérgező anyagok, gyógyszerek (pl. szteroidok), kóros helyzetek (pl. krónikus stressz), hormonális elváltozások (terhesség, menzesz, hormonális betegségek) okozzák.
• Autoimmun betegségek: gyakorlatilag minden szervnek lehet ilyen típusú betegség. A lényeg az, hogy az immunrendszer idegennek ismerő fel a saját szövetét és olyan támadást indít ellen, mint egy betolakodó kórokozóval szemben.

Az immunrendszer feladata a szervezet saját szöveteinek és sejtjeinek („integritásának”) védelme. Amennyiben ebben hiba támad, akkor az immunrendszer sejtjei és az általuk termelt fehérjék (antitestek) saját szöveteik, „antigénjeik” ellen támadnak és ez a sejtek működésének gátlásához, esetleg a működésük növekedéséhez vezethet. Az autoimmun betegségeknek didaktikai okokból elkülönítjük a szisztémás és az egy-egy szervre lokalizálódó szerv-specifikus formáit. Ezekre a betegségekre jellemző, hogy öröklődnek, főleg nőkben fordulnak elő és gyakran társulnak egymással (pl. pajzsmirigybetegség cukorbetegséggel, meddőséggel stb).. Az autoimmun eredetű szerv-specifikus pajzsmirigybetegségeknek két fő formája ismert: az autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto betegség) és Basedow-Graves kór.

Autoimmun thyreoiditis

A krónikus autoimmun gyulladás kezdetben gyakran tünetmentes, de együtt járhat átmenti pajzsmirigy érzékenységgel vagy megnagyobbodással, tömött tapintatú strúmával, esetleg hőemelkedéssel. Következményeként tartós alulműködés is előfordulhat már a betegség kezdetén előfordulhat. A pajzsmirigy komponensei: a Tireoglobulin és a pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) elleni antitest mérése fontos. Észlelésekor a pajzsmirigy vékonytű biopszia (szövettani vizsgálatot) is szükséges lehet. A betegség korai felismerése azért is fontos, mert a tünetmentes forma („szubklinikus”) is jelentős rizikófaktora számos betegségnek. A betegség lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el: l Hiperfunkciós stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A tünetek a sejtek károsodása miatt felszabaduló jelentős mennyiségű hormon következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). 2. Hipofunkciós stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttől 4-6 hónapig. 3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. 4. Definitív stádium: ha a regeneráció teljes, akkor a beteg gyógyult, míg a betegek többségében súlyos, enyhe, esetleg szubklinikus hypothyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van). A hypothyreosis egyes formáinak meghatározásában alapvető az élettani TSH szint definiciója. A szuperszenzitiv TSH (sTSH) módszerek lehetővé tették a szubklinikus és az enyhe hypothyreosis megkülönböztetését. A sTSH 2.5 mU/l felső szintjét (!) az irodalom általában elfogadja, de számos, a szerzők által is leírt megkötést is megfogalmaz. A fiziológiás TSH szint felső határának 4,5-ről 2,5- mU/l-re csökkentése azt is eredményezte, hogy az Egyesült Államokban a szubklinikus hypothyreosisos betegek száma meghaladja a 20 milliót. A TSH meghatározásának fontosságát senki nem vonja kétségbe, de annak abszolutizálása félrevezető lehet. Ezért is lehet támogatni azt a legújabb véleményt, hogy a diagnózis megállapításakor ne csak a TSH értéket, hanem a familiáris adatokat (előfordul-e pajzsmirigybetegség a családban?) az immunológiai tesztek eredményét, spontán abortuszokat, egyes gyógyszerek fogyasztását (anorganikus készítmények:pl. Cordaron, betadin kúp, oldat) is célszerű figyelembe venni. Fontos, hogy még akkor ismerjük fel a betegséget, amikor a gyulladás már fennáll (antitestek magasak!), de még a pajzsmirigy működése nem csökkent (élettani hormonértékek!) . A kezelés szerencséra nem a műtét, hanem a megfelelő, egyénre szabott immun-moduláns gyógyszeres kezelés, esetleg pajzsmirigy hormonpótlás (egyéni mérlegelés alapján). „Ne a laboratóriumi értékeket kezeljük, hanem a beteget”!.
A Basedow kór a pajzsmirigy autoimmun eredetű betegség, amelynek kialakulásában egy másik antitest: a TSH receptor elleni stimuláló antitest játszik szerepet. Szintén örökletes betegség, amelyre kezdetben a pajzsmirigy jelentős túlműködése, strúma és az esetek 5-10 %-ban gyulladásos szembetegségek jellemzőek. A betegségre jellemző klinikai jelek, panaszok, strúma, a TSH-receptor elleni antitest pozitivitása alapján a diagnózis megállapítható. Napjainkban ez a betegség már gyógyítható. Hangsúlyozni kell, hogy az alkalmazott gyógyszeres, a pajzsmirigy működését gátló szerek (Metothyrin, Propycil) viszonylag hamar (4-6 hét alatt) képesek normalizálni a túlműködést, de az immunológiai folyamat gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe (minimum 1 évet!). Ezért nem elegendő a hormonok szintjének mérés, az immunológiai folyamatok követése is szükséges. A kezelésre nem reagáló esetekben a pajzsmirigy műtéte és izotóp kezelése is indokolt lehet. Fontos tudni, hogy az izotópkezelés fokozhatja a szemtünetek kialakulásának kockázatát!

Basedow kór
Van-e kapcsolat az allergiás és a pajzsmirigy betegségek között?
Az allergiás betegségek lényegében autoimmun kórképek. Az allergiás kórképekben az un 1. típusú immunreakció zajlik, amelynek lényeges, hogy az allergén (pollen, gyógyszer stb) elleni immunreakcióban az IgE típusú, antitestek vesznek részt és ez azonnal, gyors szöveti immunválaszt eredményez. Ezért nem meglepő, hogy az allergiás betegségek (asthma, lisztérzékenység, cöliákia, csalánkiütés, bélgyulladások stb.) gyakran társulnak a pajzsmirigy autoimmun betegségeivel. Ez a kiséletesen is igazolt adat azért fontos, mert felhívja az orvos és betege figyelmét arra, hogy ezekben a betegségekben nem a pajzsmirigy, a tüdő, az izületek vagy a bőr a beteg, hanem a hiba az immunrendszerben van! Ezért szükséges a holisztikus, integratív szemlélet, amely az embert egységes egésznek tekinti és nem az egyes szerveket, panaszokat kívánja gyógyítani, ill. enyhíteni, hanem a szervezet egészére koncentrál. Fontos tudni, hogy az immunológiailag aktív gyógyszerek nem egyszerűen elnyomják az immunreakciókat, hanem modulálják és a helyes irányba tudják „visszabillenteni”.
Az elmúlt évtized egyik váratlan és nagy jelentőségű biológiai felismerése volt, hogy a psycho-neuro-endokrin- és az immunrendszer nemcsak kölcsönhatásban van egymással, hanem közös biokémiai jeleket használ. Ennek a közös "nyelvnek" a megfejtése a molekuláris biológia és genetika legújabb eredményeinek segítségével vált lehetségessé. Ma még nem ismerjük ennek a sokrétű kölcsönhatásnak minden részletét, azonban jelen ismereteink már elégségek annak kimondására, hogy nem egymástól elkülönült, hanem egy integrált psycho-neuro-endokrin-immunrendszer felelős a szervezet homeosztázisának megőrzéséért. Ennek a kényes egyensúlynak a felborulása különböző kóros állapotokhoz, így az autoimmun patogenezisű betegségek kialakulásához vezethet. Ismert, hogy az immunrendszer egymással szabályozott kapcsolatban lévő sejtek bonyolult hálózata alkotja. Az antigének felismerését a monocyták, makrophágok végzik. Az antigének felismerése komplex folyamat, amelyben a sejtek által felvett anyagok lebontására, felismerésére, átadására kerül sor. Az antigének felismerésében és átadásában ("prezentációjában") lényeges funkciót töltenek be a "Fő Hisztokompatibilitási Komplex" (MHC=Major Histocompatibility Complex) molekulái. A felismert információt a thymus- és bursa-dependens sejteknek (T és B lymphocytáknak) adják át. Az előbbiek is két alcsoportra bonthatók. A Th1 (T helper l ) sejtek az u.n. sejtes, késői típusú immunreakciókért felelősek, a Th2 (T helper 2) sejtek a humorális immunológiai folyamatokat irányítják. A T sejtek mitogének és antigének jelenlétében osztódnak u.n. blasztos átalakuláson mennek át. Ennek a folyamatnak a során biológiailag aktív anyagokat termelnek, amelyek egy része cytotoxikus lehet. A B lymphocyták hatásukat antitestek révén fejtik ki, amelyek mind felépítésükben, mind funkciójukban eltérőek. Az immunrendszer alapvető feladata, az individum saját integritásának megőrzése. Az antitestek egyik része lehet citotoxikus, ill. olyan, amely a sejtek működését gátolja, a másik része pedi fokozza (pl. A pajzsmirigy működését fokozó TSH receptor elleni antitest Basedow-Graves kóros betegekben). Az immunrendszer kölcsönhatásaiért az általuk termelt anyagokat, lymphokineket tették felelőssé. Az utóbbi években kiderült azonban, hogy lymphokineket nemcsak az immunrendszer, hanem más sejtek, így a neuro-endokrin-rendszer sejtjei is termelik. Ezért napjainkban már ezeket az információt átadó anyagokat citokineknek nevezik. A citokinek olyan polipeptid típusú molekulák, amelyek sejtfelszíni fehérjékhez (receptorokhoz) specifikusan kötődnek és azok működését megváltoztatják. A citokinek specifikus receptorokhoz kötődnek és gátló, ill. stimuláló jeleket közvetithetnek. A citokinreceptorok leválhatnak a sejtek felszínéről és szolubilis formában lehetnek jelen. Ezek a szolubilis citokinreceptorok részben a citokinek képződésének szabályozásában, részben a citokinek hatásában egyaránt lényegesek lehetnek. A citokin agonisták és antagonisták eltérő módon fejthetik ki hatásukat és a jövőben várhatóan egyre nagyobb terápiás jelentőségük lesz. A holisztikus medicina szemléletének alapja, hogy a szervezet fiziológiás és patológiás szabályozó mechanizmusait egységesen tanulmányozza. Az emberi szervezet regulációját összefoglaló integrativ nyelv kódjainak megfejtése új irányt nyitott meg a medicinában. Ennek a kölcsöhatásnak a lényege az, hogy a neuro-endokrin rendszer sejtejei képesek citokineket termelni, a limfociták, makrofágok, pedig neurotranszmitterek és hormonok produkciójára képesek. A legújabb eredmények azt mutatják, hogy az agy egyes területei eltérő módon koordinálják az immunsejtek érését, működését . A mindennapi gyakorlatban a korábban autonómnak vélt rendszerek közötti interakciókra számos példát említhetünk. A hormonok (szteroidok, prolactin, pajzsmirigy hormonjai) befolyásolják az immunrendszer fiziológiás és kóros működését egyaránt. A citokinek elleni monoklonáis antitestek pedig a napi gyakorlatban már alkalmasak az autoimmun patomechanizmusú endokrin kórképek gyógyítására
Immuno-endokrin kiovizsgálást javaslok és oki kezelést.
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-11-08 10:31:06