Tisztelt Gabriella!

Nagyon sajnálom, hogy Önnek is ilyen betegség van ( a szövettan típusa is fontos volna), Kicsit részletesebben válaszolok, mert úgy tűnik, hogy talán nem kapott meg több információt. Röviden:ez a betegségtípus gondos nyomon követést és célzott kezelést igényel.Célja egyrészt a hypothyreosis korrigálása, vagyis a szubsztitució, másrészt az endogén TSH szupprimálásával a residuális tumorsejtek TSH –dependens növekedésének gátlása. Ezért úgy kell a kezelést beállítani, hogy a TSH < 0,1 mIU/l legyen!!!! Későbbiekben a remisszióban lévő betegeken már nem szükséges a szuppresszió, csak a szubsztitució (a TSH 0,5 – 1,0 mIU/l között legyen).A szuppressziós kezelésnél csak arra kell törekedni, hogy a TSH 0,1 mIU/l-nél kisebb legyen, de nem szükséges jelentősen ez alá kerülni, mert annak az előnye nem bizonyított. A „szöveti thyreotoxicosis” lehetősége miatt indokolt az óvatosság. A TSH szint ellenőrzése 3 havonként indokolt, az optimális dózis megállapítása után 6-12 hónaponként. Szuppresszív kezelést kell évekig fenntartani a nagy rizikójú betegeken. A pajzsmirigy rákos beteg egész életén át gondozásra szorul. Ennek mikéntjét (az ellenőrzések gyakoriságát, az elvégzendő vizsgálatokat stb.) a betegség súlyossága szabja meg. Az összesített eredmények és tapasztalatok azt mutatják, hogy a differenciált pajzsmirigy carcinomás betegek alapvetően két nagy csoportba sorolhatók: alacsony vagy kis rizikójú és a nagy rizikójú betegek. E két csoport kórjóslata és gyógyszereredményei meglehetősen különböznek egymástól és meghatározzák a kezelés és a gondozás lényeges elemeit.
I.A kis rizikójú csoportba tartoznak azok a betegek, akiken a primér beavatkozás teljes volt (totalis thyreoidectoma és radiojód kezelés, ha utóbbi is indokolt volt), 45 évnél fiatalabbak, nem volt helyi vagy távoli metasztázis, és a tumor nagysága nem haladta meg a 4 cm-t. II. A nagy rizikójú csoportba sorolhatók a T3, T4 –es tumorok, vagy bármelyik tumor nagyság melletti nyirokcsomó vagy bármilyen távoli áttét. Ugyancsak ide tartoznak azok a betegek, akiken a pajzsmirigyrák perzisztálása vagy recidívája észlelhető.
A két nagy csoportba tartozó betegek nyomonkövetése, gondozása és kezelése eltérő, mindazonáltal a két csoport egymás között átjárható. Ha kis rizikójú betegen távoli áttét jelenik meg, át kell sorolni a nagy rizikójú csoportba. A kontinentális konszenzusos ajánlások az alacsony rizikójú betegek gondozási elveit rögzítik, mert ezek képezik a differenciált pajzsmirigy rákos betegek 80%-át.
A primér kezelést követően 3 hónappal csak a TSH szintet kell vizsgálni a thyroxin dózisának ellenőrzése céljából. A későbbiekben az UH vizsgálatnak és a szérum thyreoglobulin szintjének van meghatározó szerepe. Az UH áttekinti a pajzsmirigy ágyat és a nyirokcsomókat. Metasztázisra gyanús lymphoglandula esetén UH – vezérelt vékonytű biopszia végzendő.A thyreoglobulin és anti-thyreoglobulin antitest specifikus!!!!, igen hasznos tumor marker (megfelelő módszer és standardizálás esetén). Mivel anti-thyreoglobulin autoantitestek befolyásolják az eredményt, azokat is érdemes meghatározni. Gyógyulás esetén az antitestek eltűnnek a vérből, bár ez az antigén eltűnése után 2-3 évet is igénybe vehet. Sikeres műtét és izotopos abláció után a thyreoglobulin kimutathatatlanná válik. A TSH stimuláció javítja a thyreoglobulin meghatározás érzékenységét (specificitás csökkenése nélkül). Fals negatív thyreoglobulin eredmény esetén 20%-ban lehet kis nyirokcsomó metasztázis és 5 %-ban tüdőáttét.
Az endogén (T4 megvonás) vagy exogén (rhTSH) TSH stimuláció növeli a thyreoglobulin szintet, az előbbi valamivel jobban (a rhTSH viszont a szérum TSH szintjét emeli jobban s ennek a radiojódos ablációnál van jelentősége). Ha a thyreoglobulin kimutatható, annak mindenképpen jelentősége van. Műtét, radiojód kezelés után még hónapokig emelkedett lehet, ezért csak később érdemes vizsgálni.
6-12 hónappal a primér kezelés után fizikális vizsgálat, UH és szérum thyreoglobulin meghatározás szükséges – rhTSH adása után. Ha a bazális thyreoglobulin szint emelkedett, a stimuláció felesleges. Kis rizikójú betegen az UH negativitás mellett rhTSH stimulációt követően nem detektálható thyreoglobulin szint betegségmentes, gyógyult állapotot jelent, a recidíva valószínűsége elhanyagolható (<1 % 10 év után). Ha stimulálás után a thyreoglobulin szint 1-2 ng/ml, a vizsgálatot egy év múlva ismételni kell. Ha csökken, de még kimutatható, a thyroxin szuppressziót folytatni kell és 1 év múlva ismételni, ha nem mutatható ki: a beteg gyógyult.Thyroxin kezelés mellett nem detektálható thyreoglobulin szint remissziót jelez ( 98%-ban), viszont az minden távoli metasztázisos betegen emelkedett!
Ha a rhTSH – stimulált thyreoglobulin meghaladja a 2,0 ng/ml értéket, 30% lehet a valószínűsége annak, hogy a tumor perzisztál, 5-10 ng/ml értéknél be kell avatkozni: (műtét vagy radiojód indokolt. rhTSH adása után a thyreoglobulin szint beavatkozási küszöbértéke: 5,0 ng/ml, thyroxin megvonás után 10ng/ml.Ezen betegek egy részénél a scan negatív („thyreoglobulin pozitív – scan negatív” eset). Feltételezhető, hogy a kis daganatgócot nem tudjuk leképezni konvencionális módszerekkel (FDG-PET segíthet).Terápia: nagy dózisú radiojód (3,7 GBq), amely után posztterápiás scan végzendő. Amennyiben azon sem látszik jódfelvevő góc, újabb radiojód nem adható.A „betegségmentes” esetekben a hosszútávú nyomon követésnél évente TSH és thyroxin kezelés melletti thyreoglobulin meghatározás ajánlott, további stimulációra már nincs szükség.
Recidívára utal, ha a thyreoglobulin megjelenik a vérben és koncentrációja növekszik. Az antithyreoglobulin antitestek az antigén eltűnése után szintén eltűnnek (évek múlva), ha azonban perzisztálnak, vagy újra megjelennek, jelzik a betegséget.
További célzott kezelést és sz.e. a dózis módoísatását javaslom.

Jó egészséget kívánok:






Prof. Dr. Balázs Csaba
2016-08-19 16:30:44