papilláris carcinoma

Tisztelt Sz. Anett!
Kérdése összetett és a legkorszerűbb diagnosztikai és kezelési eljárásokra hivatkozhatok.
A „differenciált pajzsmirigy rák” elnevezésen a pajzsmirigy folliculus hámból kiinduló differenciált sejtes rákot értjük. A carcinoma sejtek elveszthetik differenciáltságukat mind szöveti, mind funkcionális értelemben és anaplasticus carcinomává alakulhatnak, amelyeknek lényegesen rosszabb a prognózisa. A pajzsmirigyben előforduló egyéb epithelialis tumorok (squamosus sejtes carcinoma, insularis carcinoma) intermedier vagy anaplastikus jellegűek és nem tartoznak a jelen témához.
Rák indulhat ki a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjeiből is , ez a medullaris carcinoma.

Több olyan klinikai kép ismert, amelyben a pajzsmirigy rák (legtöbbször a papillaris carcinoma) genetikus vonatkozású : így a familiáris polyposis vagy Gardner szindróma, (amelyben gyakori a papillaris rák), a Cowden szindróma (multiplex hamartomák és pajzsmirigy rák), a Carney szindróma és a familiáris nem medulláris pajzsmirigy carcinoma. Mindezek genetikus háttere nagyjából tisztázottnak látszik.
Jódhiányos területeken gyakoribb az anaplasztikus rák és a differenciált pajzsmirigy carcinomáknál a papilláris és follicularis forma előfordulása az utóbbi javára tolódik el.
A sugárhatás (ionizáló sugárzás) komoly rizikófaktor a pajzsmirigy rák keletkezésében. Bizonyítékok vannak arra, hogy a külső vagy belső 131 I –hatás, ill. a rövid felezésű izotópok hatása causatív faktor a gyermekkori pajzsmirigy rákok keletkezésében. A csernobili reaktor balesetet követően a gyermekkori rákok incidenciája közel 70-szeresére nőtt a régióban. Úgy találták, hogy ilyenkor a ret újrarendeződés domináns formája a ret/PTC3 onkogén a korai szakban, míg a ret/PTC1 dominált a latencia kései szakában.
A legtöbb betegen az első klinikai tünet a pajzsmirigy göb, amelyet vagy egy rutin orvosi vizsgálat, vagy sokszor a beteg maga ( vagy hozzátartozója) észlel, nem egyszer carotis-Doppler vizsgálatnál véletlenszerűen derül ki. A microcarcinomák 40-60 %-át benignus pajzsmirigy műtét alkalmával incidentálisan mutatják ki. Nyaki terimét hozhat létre metasztatikus nyirokcsomó is, amely papilláris carcinoma első klinikai megnyilvánulása lehet.
Az 1 cm-nél kisebb göbök általában nem tapinthatóak, az 1 cm-nél nagyobbak kivizsgálást igényelnek. A nagyobb göbök lehetnek tömöttek, fixáltak, a környezettel való összekapaszkodás azonban anaplasticus folyamatra tereli a gyanút.
Addig tünetmentes göbök növekedés és terjedés révén okoznak tüneteket. Gyors növekedés, rekedtség megjelenése malignitásra utal.
A betegek több mint harmadánál észlelhető benignus pajzsmirigy betegség, főként göbös struma, máskor Hashimoto thyreoiditis.
Figyelmet kelthet a nyaki tájék korábbi besugárzása, pajzsmirigyrák előfordulása a családban.

Fizikális vizsgálattal az 1 cm-nél nagyobb göbök általában tapinthatóak. Egyoldali nyirokcsomó megnagyobbodás locoregionalis infekciós betegség nélkül, metasztatikus eredetre utalhat.
Jelentős segítséget ad az ultrahang (UH) vizsgálat, bár a dignitást illetően biztos elkülönítést nem tesz lehetővé. Hypoechogen, soliter göb, amelynek széle nem éles, a körülötte észlelt „ haló” jelenség vastag és megtört vagy szakaszos – malignitásra feltétlen gyanús. A göbben lehet cysticus degeneráció, máskor finom meszesedés (ez B-flow technikával csillogó jeleket : - „twinkling sign” - hoz létre).
A Color-Doppler vizsgálat eredményeivel még nem elég a tapasztalat.
Az UH vizsgálat a göbök UH- vezérelt aspiratiójánál nélkülözhetetlen, a carcinoma miatt operált betegek maradék szövettérfogatának felbecsülésében, ill. a nyomonkövetéskor a locoregionális recidívák felderítésében kiemelkedően fontos.
A metasztatikus nyirokcsomó UH képe is jelentősen eltér a normálisétól.
A tumorosan infiltrált nyirokcsomó kerek (longitudinalis és transzverzális átmérő aránya <1,5), inhomogen, a hílus keskeny vagy hiányzik, a cortex kiszélesedett, a vascularisatió fokozott. A nagyság nem feltétlen kórjelző, de a rákos nyirokcsomó sokszor nagyobb 10 mm-nél.
Az 1 cm-nél nagyobb göböknél indokolt az UH-vezérelt aspiráció (kisebb göböknél is, ha az UH gyanús jeleket mutat). Multinodularitás esetén a domináns göbből (más vélemények szerint minden 10 mm-nél nagyobb göbből) kell aspiráció. Jól diagnosztizálható a papillaris és a Hürtle-sejtes rák, az aspirációs cytológia a follicularis adenoma és carcinoma elkülönítésére azonban nem alkalmas. A módszer egyébként 90-92%-os érzékenységű, specificitása 80%-körüli. Fals negatív esetben mintavételi vagy értékelési hiba lehet. A nem diagnosztikus biopsziát tumor gyanú esetén meg kell ismételni. Az eredmény lehet benignus, malignus vagy gyanús (intermedier). Az aspirátumból meg lehet vizsgálni a mutáns eseményeket (pl. BRAF mutáció) és ezeknek prognosztikus jelentősége lehet, de a klinikai gyakorlat még nem alkalmazza.
Ha a pajzsmirigy scintigráfia hideg göböt mutat, 10% a valószínűsége a malignitásnak. Forró göbök ritkán tumorosak. A Hürthle- sejtes rák felismerésében nagyon hasznos a 99mTc- MIBI. A 131I –vel végzett diagnosztikus és posztterápiás egésztest scintigráfiának az elsődleges kezelést követően van jelentősége.

Ami a PAPILLARIS CARCINOMA-t illeti:

A follicularis epithelből kiinduló differenciált carcinomák leggyakoribb típusa a papilláris carcinoma.
Altípusai: papillaris microcarcinoma
encapsulált forma
follicularis variáns
diffuz sclerotizáló variáns
oxyphil sejtes típus (Hürthle-sejtes)
magas – és oszlopos sejtes variáns
Biológiai viselkedés szempontjából a kicsi, indolens tumortól kezdve a gyorsan növő, agresszív – invazív metasztatizáló formáig minden előfordulhat, A papillaris carcinomák legnagyobb része T1 besorolású, azaz 2 cm-nél kisebb. Az encapsulált és a follicularis variáns kedvezőbb prognózisú (bár néha agresszivitás is észlelhető), mint az oszlopos sejtes és a magas sejtes változat: ezek kórjóslata rosszabb.
A papilláris carcinoma elnevezés azt takarja, hogy a tumorsejtek papillaris struktúrákat alkotnak. Gyakoriak a psammoma testek, a krónikus lymphocytás thyreoiditisre jellemző kép.

Diagnosztikus értékűek a sejtmag elváltozások: babkávészerű mag, fissurával, hypodenz kromatinnal (óraüvegszerű magok), irreguláris határral, cytoplazmatikus betüremkedéssel. 10-30 % -a terjed a pajzsmirigyen kívülre. Szerkezete lehet részben nekrotikus és néha cystikus. Megjelenése sokszor multifocalis (20-80 %, attól függően, hogy mennyire volt részletes a szövettani feldolgozás), ill. bilateralis. A multifocalis esetekben nem intrathyreoidealis metasztázisokról van szó, hanem egymástól eltérő genetikai eseményekről (különböző ret/PTC újrarendeződéseket mutattak ki). Hashimoto thyreoiditis, lymphocytás infiltráció társulása javítja a prognózist, míg az extracapsularis terjedés rontja.
Gyakori a nyirokcsomó metasztázis, sőt gyakran az első tünet a nyakon megjelenő lymphoglandula áttét: a diagnózis felállításakor már a betegek kb. 40 -50 % -ának van nyirokcsomó áttéte. A prognózist rontja. Távoli metasztázis kezdetben csak néhány százalékban észlelhető (1-3 %), leggyakrabban a tüdőben (a micronodularis esetben a tüdőben a gócok kisebbek 1 cm-nél). Fiatal korban ennek prognózisa nem olyan rossz.
A papillaris carcinoma betegségspecifikus mortalitása hosszabb távon is 1,0 % körüli.
A pajzsmirigy microcarcinomája (a tumor <1 cm) boncolási anyagban 3-30 % között fordul elő, felnőtt korcsoportokban kb. azonos prevalenciával. Ez arra utal, hogy a legtöbb microcarcinomából nem fejlődik klinikailag is észlelhető és nyilvánvaló pajzsmirigyrák. A microcarcinomák néhány százaléka invaziv, agresszív és távoli metasztázist is adhat.
A papillaris rákok 10 %-a a jó prognózisú encapsulált forma, amely hasonlít az adenomához, de focalis invazivitást mutat. A follicularis variáns (20 %) leggyakrabban fiatalokon jelentkezik, macrofollicularis és encapsulált változata indolens viselkedésű, de a diffúz follicularis változat agresszívebb és gyakran okoz tüdőáttétet. A diffúz sclerotizáló szubtípus ráterjed egyik vagy mindkét lebenyre, nyirokcsomó áttét csaknem mindig van és gyakori a pulmonális metasztázis is. Gyerekeken, fiatal felnőtteken gyakori. A magas- és oszlopos sejtes változatok agresszívek, invazívabbak, inkább idősebbeken jelentkeznek. A Hürthle-sejtes variáns ritka, a papillákat oxyphil sejtek övezik, bőséges a nyiroksejtes beszűrődés, a kép a Whartin tumoréhoz hasonlít.
Kezelés:
A műtét előtt alapos UH vizsgálat szükséges az elváltozás és a nyaki nyirokcsomó status tisztázására (preoperatív staging).
Lobectomia csak akkor indokolt, ha a tumor < 1 cm, unifocalis, nincs nyirokcsomó vagy távoli metasztázis, nem volt korábban irradiáció a nyaki területre és nincs adat familiaritásra.
A standard műtét a totalis (vagy near-total) thyreoidectomia. Emellett szól: gyakorlott sebésznél alig van szövődmény, alacsonyabb a recidivák száma, a 2 cm-nél nagyobb tumorok esetén nő a túlélési arány, javul a szérum thyreoglobulin marker szenzitivitása és javul a radiojód alkalmazásának lehetősége diagnosztikus vagy terápiás céllal. Ha a betegen lobectomia történt benignus tumor feltételezésével, de az angio-invazív follicularis carcinomának bizonyult, komplettáló műtét elvégzése szükséges. Utóbbi ajánlatos akkor is, ha nagy volt a tumor, multifocalis, extrathyreoidealisan terjedt, localis vagy távoli metasztázist adott, vagy atípusos volt a hisztológiai lelet.
Multifocalis vagy a tokon átterjedő, ill. nyirokcsomó áttétet adó papilláris microcarcinomák esetén is totalis thyreoidectomia végzendő.

Ha műtét előtt nyirokcsomó áttétre van gyanú vagy ha ez műtét közben bizonyossá válik, compartment- orientált nyirokcsomó dissectio ajánlott. Ez kedvező hatású a nagy-rizikójú betegen a túlélési arányra és alacsony rizikójúakon a recidivák számára. Sok helyen papilláris carcinománál rutinszerűen elvégzik a centrális nyirokcsomó dissectiót, mert az áttétek gyakoriak (35-65%), biztosabbá válik a staging, a centralis compartmentben nehezebb a metasztatikus nyirokcsomó kimutatása és reoperációnál nagyobb a valószínűség szövődmény kialakulására. Az eljárás a túlélés növelése és a kiújulás csökkentése tekintetében is javította az eredményeket. Más intézetekben a profilaktikus centrális nyirokcsomó dissectiót nem végzik, ha pre- vagy intraoperatív bizonyiték nincs a nodalis érintettségre.
A cervicothoracalis tengely tumoros inváziója differenciált pajzsmirigyrákoknál ritka, de alig kerülhető meg: a műtét kiterjesztésének mértékét az adott szituáció szabja meg.
Szükséges, hogy gyakorlott sebész, professzionálisan működő onko-team végezze a feladatokat.
A radiojód kezelésről:
A differenciált pajzsmirigy rák sejtjei nagyrészt megtartják a normális folliculus sejtek biológiai tulajdonságait: jódot vesznek fel (csökkent mértékben), thyreoglobulint is termelnek, bár a peroxidáz aktivitásuk csökkent. E tumorsejtek intrathyreoidealis jódkoncentrációja, thyreoglobulin jodinációja és hormontermelése alacsonyabb szintű. Expresszálnak TSH-receptort, a TSH serkenti a tumorsejt növekedését és növeli a thyreoglobulin termelést – még radiojód felvétel hiányában is. A tumorsejtek metabolikus defektje az életkorral és a tumor progressziójával nő ( dedifferenciálódás).
A tumorsejtbe bejutó radiojód dózisfüggő terápiás hatást fejt ki.
A posztoperatív radiojód kezelés célja, hogy a mikroszkopikus reziduális tumorsejtek elpusztításával csökkentse a kiújulás veszélyét és a mortalitást, a normális pajzsmirigy maradék szövet eliminálásával javítsa a diagnosztikus lehetőségeket (thyreoglobulin meghatározás, 131I – egész test scintigráfia).
A nagyon alacsony rizikójú betegek (unifocalis, 1 cm-nél kisebb tumor, tokáttörés és nodalis áttét nélkül) gyógyhajlama igen jó, ezért a radiojódos abláció e csoportban nem indokolt. A nagy rizikójú esetekben (inkomplett műtét, távoli áttét, T3 vagy T4 tumorok, lymphoglandula áttét) fennáll a nagydózisú 131I kezelés indikációja. E két csoport közé sorolható esetekben (18 év alatt, atípusos szövettani lelet, T2-N0-M0) az indikáció „valószínű”. 1 cm-nél kisebb, de multifocalis, bilaterális, papilláris carcinomáknál ugyancsak alkalmazható, ill. alkalmazandó a radiojód kezelés.
Előkészítésként jódszegény diéta (növeli a NIS-expressziót s így a jódfelvételt) és exogén vagy endogén TSH stimulálás szükséges (a TSH legyen nagyobb 30mIU/l-nél). Az exogén TSH stimulálás recombináns humán TSH (rhTSH) adásával történik (0,9 mg dózisal, két egymás utáni napon adva). Ilyenkor maradhat a posztoperatívan elkezdett thyroxin kezelés s a radiojód alkalmazására euthyreosisos állapotban kerül sor: a beteget megkíméljük a hypothyreosisos állapottól, kedvezőbb életminőséget biztosítva erre a kritikus időszakra. A másik módszer a thyroxin – kezelés elvonása: hypothyreosis alakul ki, más jódkinetikával. Az ablációs siker tekintetében az exogén vagy endogén TSH stimuláció módszere között nincs szignifikáns különbség, de rhTSH előkészítéssel alkalmazott 131 I terápiánál magasabb TSH alakul ki, kisebb lesz a vérdózis stb.
Ismert, hogy a Lithium-sók a jódhormonok incretióját gátolják (csökken a jód leadás a mirigyből). Sokan adnak Lithium-karbonátot, ezért a radiojód kezeléskor, bár a jótékony hatás hosszútávon még nem bizonyított kellőképpen.
rhTSH előkészítést követően 3,7 GBq 131 I-t ajánlottak, de úgy látszik, 1,85 GBq radiojóddal is elérhető ugyanez az effektivitás. Az abláció sikere 90 % feletti is lehet.
Ha nem történt totális thyreoidectomia, érdemes radiojóddal megvizsgálni a remnant nagyságát (ezt UH vizsgálat egészítheti ki). Nagy maradék szövet esetén (a 131 I felvétel nagyobb 5-10%-nál) szóbajön a komplettáló műtét, amit a beteg nemegyszer visszautasít. Ilyenkor a radiojód az egyedüli megoldás.
A radiojód kezelést csak a megfelelően felszerelt és berendezett centrumokban szabad alkalmazni. Minél kiterjedtebb volt a műtét, annál kisebb lesz a preablációs thyreoglobulin szint és annál nagyobb a valószínűsége az abláció sikerének, vagyis a kedvező prognózisnak.
A preablációs, diagnosztikus scan kevés használható információt tartalmaz és a „stunning” veszélyével is járhat. A postablációs (posztterápiás) scant 3-5 nappal a kezelés után végezve hasznos adatokhoz juthatunk, olyanokhoz, amelyeket sem az UH vizsgálat, sem az esetleg elvégzett diagnosztikus scan nem tartalmazott. A posztterápiás scan szenzitívebb.
A betegség ma már az esetek többségében gyógyítható!
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:



Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-06-04 11:28:34

Tisztelt Fehérné Hudák Edina!

Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte. és a gyógyszeres szedés indikálta. Noha e-mailen szakvéleményt és tanácsot adni kényelmi szempontból előnyösebb lenne, mégis azt kell, hogy mondjam, szakmailag nem vállalható. Szakmai véleményt, tanácsot csak úgy tudok felelősen adni, ha nem csak a leírható eredményeket van lehetőségem megítélni, de Önt is láthatom, megvizsgálhatom, és így a klinikai képet, kórtörténetet, labor- és ultrahang eredményeket egyben, egységben holisztikusan értékelhetem. Kérem, hogy keressen fel személyesen, ahol mindent részletesen átnézhetünk, értékelhetünk, a megoldást megtalálhatjuk. A gyorsabb átfutási idő miatt, kérem, hívjon a következő telefonszámon: 0630/631-9309, vagy amennyiben megad egy telefonszámot, felhívjuk időpont-egyeztetés végett. Amennyiben további kérdés merül fel, kérem, forduljon hozzám bizalommal!
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-06-04 11:18:04

Tisztelt Borcsy!

Sajnos az nem derült ki, hogy Ön valóban csökkent pajzsmirigybetegségben szenved vagy csak a TSH értéke tér el a "normáltól".
A TSH ugyanis egy olyan fehérje, amelyet az agyalapi mirigy állít elő és szükséges a pajzsmirigy működéséhez. Amennyiben a TSH értéke emelkedett, a pajzsmirigy működése általában csökkent, amennyiben a TSH lényegesen csökkent, akkor gyakran beszélhetünk fokozott működésről. A nagy kérdés, hogy mikor mondhatjuk azt, hogy a beteg TSH értékei „normálisak” vagy referencia tartományon belüliek?
Fontos azonban tudni a következőket ( a teljesség igénye nélkül):
• individuális TSH tartományt
• a referenciatartomány meghatározásánál az életkort (TSH szintje az életkor előre haladtával nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél)
• a beteg által lakott terület jódellátottságát
• a beteg nemét
• az évszakot
• napszakot
• a kísérő betegségeket
• az alkalmazott gyógyszereket
• a vizsgálati módszereket
• az beteg vérében kimutatható autoimmun gyulladást jelző anyagokat (pl. TPO elleni antitestek)
• felszívódási viszonyokat
A D vitamin egy fontos kérdls!
A D vitamin a pajzsmirigy és a csontritkulás teljesen új alkalmazási területe. Az már eléggé közismert, hogy a csont egy rendkívül aktív szövet, amelynek meghatározó szerepe van az élettartamban, az életminőségben egyaránt. A csontok képződését és lebomlását nagyon sok hormonális és immunológiai, genetikai és más életmódbeli tényező befolyásolja. A csontok építését az ún. „oszteoblasztok” végzik, a sejtek másik csoportja az ún. oszteoklasztok” viszont a képződött csontok lebontásáért felelősek. Élettani körülmények között a csontképződés és lebomlás egyensúlyban van. Kiderült, hogy a pajzsmirigy-betegségeiben szenvedők fokozottan veszélyeztetettek. Kezeletlen hypothyreosisban (csökkent működés esetén) csökken a csontok újjáépülése, ezáltal több csont bomlik, mint képződik, ráadásul a képződött kevesebb csont minősége is rosszabb, ezáltal a törés kockázata is fokozott. A pajzsmirigyhormon adása kezdetén a csontátépülési folyamat, az oszteoklasztok tevékenysége átmenetileg megnövekszik, ezért kezdetben a törési kockázat még növekedhet is. Hypothyreosisban gyakoriak az ízületi és vázizomzatot érintő panaszok. Az utóbbiak izomgyöngeségben, fájdalomban és görcskészségben mutatkoznak meg. A pajzsmirigy túlműködésben a helyzet más, de nem jobb! Ilyenkor ugyan több csont képződik, de annál is több bomlik le, tehát a végeredmény a csont állományának csökkenése. Az is bebizonyosodott, hogy a jellegzetes elváltozások, már az ún. szubklinikus csökkent, ill. fokozott pajzsmirigybetegség esetében is kimutathatóak. A szuklinikus (enyhe) forma csak részletes kivizsgálás útján diagnosztizálható, ezért különösen fontos, hogy kezelőorvos és a beteg erre feltétlen gondoljon.
A D vitamin szerkezete alapján ún. szterán vázas vegyület. Bebizonyosodott, hogy jelenősen és kedvező mértékben befolyásolya az immun és az autoimmun folyamatokat.
Mi a teendő?
• A pajzsmirigy betegségeiben szenvedők minél előbb gondoljanak erre a betegségre. Különösen fontos azoknál, akik fokozott rizikójú csoportba tartoznak: nők (változó kor után), bizonyos gyógyszereket szedők (szteroidok, fájdalom-csillapítók), dohányosok, keveset mozgók, bél- és hasnyálmirigy- máj-betegségben is szenvedők.
• Korábban azt gondolták, hogy elegendő a csont sűrűségének megmérése (DEXA), azonban ma már tudjuk, hogy a csontanyagcsere számos „markerének”, többek között a D vitamin szintnek a meghatározása fontos.
• A pajzsmirigy működésének legalább évenkénti kontrollja indokolt.
• A megfelelő ételek (kálcium tartalmú ételek fogyasztása fontos
• Dohányzás elhagyása!
• Mindezek mellett a D3 vitamin bevitele azért is lényeges, mert a betegségben a D3 vitamin már eleve kevés a szövetekben (az értékek laboratóriumonként eltérőek, de általában 75-100 nmol/ l között található a normál tartomány).
• Másrészt a D vitamin (D3 vitamin) kedvező hatású más betegségek megelőzésére: javítja az izomerőt, csökkenti a görcskészséget, javítja az immunrendszer működését, csökkenti az emlő, a prosztata daganatok kialakulásának valószínűségét. A D3 napi dózisa életkortól eltérő, ezért ezt célszerű figyelembe venni
Az összefüggésekre azt tudom mondani, hogy igen, de érthető módon ebbe az irűányba további vzsgálatok volnának szükségesek.
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-06-04 11:11:17

Tisztelt Kérdező!

Az IR valóban lehet egyik oki tényező. Fontos azonban az ok megkeresése!
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-06-01 11:43:18

Tisztelt Zsolt!
Tehát akkor kicsit részletesebben:a pajzsmirigy-betegségek detektálása gyakran a TSH kóros értékén alapul, így a TSH referenciatartományának meghatározása nagyon fontos, egyúttal igen nehéz feladat. Az utóbbi három évtizedben a TSH felső határa a legújabb immunoassay-k megjelenésével a 10mIU/l szintről 2,5 mIU/l szintre csökkent. A TSH heterogén glikoproteinként található a keringésben; a különböző immunoassay-k specificitása pedig heterogén, így a TSH más-más isoformjait képesek detektálni. Ennek következtében a különböző vizsgálatok összehasonlítása nehézségekhez vezethet. A „normális” pajzsmirigy status meghatározása, a referencia populáció kiválasztása ugyancsak komoly problémákat vethet fel. Az Egyesült Államokban végzett National Health and Nutritional Examination Survay III (NHANES III) az anti-tireoglobulin antitest (TgAb) prevalenciáját 10%-nak, a tireoidea-peroxidáz (anti TPO) prevalenciáját 20%-nak találta a teljes populációban. Az ultrahang vizsgálattal detektálható hipoechogén inhomogenitás is gyakori eltérésnek bizonyult. A TSH referenciatartomány meghatározásában tulajdonképpen csak a következő kritériumoknak megfelelően lehet eljárni: vérvétel reggel éhgyomorra olyan betegekből, akik családi anamnézisében nem szerepel pajzsmirigy betegség, nem szednek gyógyszert, nincs látható illetve tapintható golyvájuk, a pajzsmirigy ultrahang képe eltérést nem mutat és sem anti TPO, sem anti TG pozitivitás nem detektálható. A NHANES III vizsgálatban az anti TPO pozitivitás a TSH növekedésével együtt emelkedett (5.5% 0.4-1.0 mIU/l TSH szintnél, 30.6% 3.5-4.0 mIU/l TSH szintnél, míg 80-90% 10 mIU/l feletti TSH esetén) így egyértelműnek mondható az immunrendszernek a TSH szintet befolyásoló hatása. Az előbbiek szerinti pajzsmirigy betegségektől mentes, 13344 személyből álló referencia tartományban a NHANES III szerint a medián TSH érték 1.39 mIU/l, a 2.5 és 97.5%-os percentilis határérték 0.45 illetve 4.12 mIU/l volt. Mindazonáltal a TSH érték nem követte a klasszikus gaussi eloszlást, tekintve hogy a referencia populáció mindösszesen 9%-ának volt a TSH értéke 2.5 mIU/l felett. Ezt az ún. okkult (antitest negatív) autoimmun pajzsmirigybetegségek TSH-t emelő hatásával lehetett magyarázni. A normál tartomány meghatározásánál figyelembe kell venni azt, hogy a NHANES III az USA-ban készült felmérés, ahol jól ismerten a jódellátottság –az állati takarmányok jódozásának is köszönhetően- normális. A magyarországi viszonyoknak talán jobban megfeleltethető az a németországi felmérés (NACB), amelyben 453 egészséges véradó TSH szintjét mérték. Ebben a csoportban a TSH alsó tartománya 0.4 mIU/l, míg a felső tartomány 3.7 mIU/l volt, és a NHANES III-hoz hasonlóan ez sem követte a gaussi eloszlást. A felső normális értékekben észlelt alacsonyabb százalékos arány a TSH receptor génpolimorfizmussal valamint TSH mikroheterogenitásával is magyarázható. A különbség az USA-ban és a Németországban észlelt eredmények között az előbbiben észlelt –kiegyensúlyozottabb jódellátottsághoz köthető- magasabb Hashimoto thyreoiditis arányra, míg az utóbbiban észlelhető –csökkent jódbevitelhez köthető- magasabb autonóm adenoma előfordulásra vezethető vissza. Magyarország speciális helyzetben van, hiszen a jódellátottság földrajzi régiónként jelentősen eltérő lehet. Ismert tény, hogy az Alföld északi része (leginkább a Jászság), Békés megye egy része az artézi kutak vizének köszönhetően jódban gazdag területnek minősül, míg az ország többi része leginkább jódban szegény területnek számít. Magyarországon eddig populációspecifikus, a jódellátottságot is figyelembevevő referenciatartomány-meghatározás nem készült, így ennek elvégzése mindenképpen hiánypótló lenne. Addig is a magyarországi TSH referenciatartománynál a német populációban mért eredmények figyelembevétele célszerű.
A referenciatartomány meghatározásánál az életkort, valamint a hypothalamus – hypophysis – pajzsmirigy tengely szabályozási pontjainak (set point) a változását, az úgynevezett individuális TSH tartományt is figyelembe kell venni. Ismert tény, hogy a TSH szintje az életkor előrehaladtával nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél. A set point individuális; azonos T4 szint eléréséhez személyektől függően más és más TSH értékre van szükség, amely ráadásul egy egyénen belül is a legkülönbözőbb paraméterektől, biológiai helyzettől függően változik. Egy alacsonyabb T4 szint egyébként nem jelent feltétlen rosszabb pajzsmirigy funkciót, mivel az aktív T3 konverziót végző dejodinázok (leginkább a 2-es típusa) aktivitása növekszik, ahogy a T4 szintje csökken, így az aktív funkció akár változatlan is maradhat.
Összességében ne a TSH-t kezeljük, hanem a beteget (utalok ezen a honlapon a múlt hónapban megjelentekre). A telemedicina korában is a betegség, de főleg a beteg személyes konzultációt ígényel.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-06-01 11:39:24

Tisztelt Várdai Ágnes!

Ilyen sajnálatos történtek miatt írtam le a cikket. A lemaradás oka eddigi nem tisztázódott, de nem kizárt, hogy a terhesség alatti csökkent működés , ill. a pajzsmirigygyulladás okozhatta a tüneteket. Miként írta a vizsgálatok még folyamatban vannak és más tényező is okozhatja a tüneteket. Amennyiben ezek pajzsmirigy eredetűek, akkor van remény a felépülésre. Gyermekendokrinológiai vizsgálatot javaslok.
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-31 12:36:22

Tisztelt Zsolt!

Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte. és a gyógyszeres szedés indikálta. Noha e-mailen szakvéleményt és tanácsot adni kényelmi szempontból előnyösebb lenne, mégis azt kell, hogy mondjam, szakmailag nem vállalható. Szakmai véleményt, tanácsot csak úgy tudok felelősen adni, ha nem csak a leírható eredményeket van lehetőségem megítélni, de Önt is láthatom, megvizsgálhatom, és így a klinikai képet, kórtörténetet, labor- és ultrahang eredményeket egyben, egységben holisztikusan értékelhetem. Kérem, hogy keressen fel személyesen, ahol mindent részletesen átnézhetünk, értékelhetünk, a megoldást megtalálhatjuk. A gyorsabb átfutási idő miatt, kérem, hívjon a következő telefonszámon: 0630/631-9309, vagy amennyiben megad egy telefonszámot, felhívjuk időpont-egyeztetés végett. Amennyiben további kérdés merül fel, kérem, forduljon hozzám bizalommal!
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-31 12:20:45

Tisztelt Edina!

Örülök állapota javulásának. A diétát legalőbb 3 hónapon át célszerű folyítatnia.
A csomó több dologtól származhat, ezt megmondani vizsgálat nélkül csak találgatás lenne. A nyálmirigybetegsége az egyik ok lehet a sok közül.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-31 07:30:54

Tisztelt Kérdező!

Nagy valószínüséggel pajzsmirigybetegsége van.Amikor a pajzsmirigyhormon szintje még csak kismértékben tér el a normálistól, a tünetek nem jellegzetesek, így általában nem is tulajdonítanak nekik jelentőséget. Enyhe fáradékonyságon és a koncentrációs képesség romlásán kívül más nem érzékelhető. Komolyabb esetben az anyagcsere lelassul, lassabb lesz a mozgás, a beszéd, a gondolkodás is, érdektelenség alakulhat ki, ami könnyen összetéveszthető a depresszióval. Aluszékonyság, hízás, szorulás, fázékonyság lesz jellemző, az arc felpuffad, a haj ritkává és szárazzá válik, gyakran hullik is, csökkent a libidó (nem vágy! )meddőség, menstruációs zavarok, végtagzsibbadás magas vérnyomás, testszerte vizenyő (ödema) lépnek fel.
Immuno-endokruin kivizsgálást javaslok, jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-31 07:27:11

Tisztelt n-sze!

Ez valóban sok gondot okoz. Van remény! Jóllehet a hypothyreosis a lakosság 0,4%-ban feltűnő formában van jelen és viszonylag könnyű diagnosztizálni. A probléma az, hogy a betegség gyakran, (4,0%-ban) enyhe, nehezen kimutatható formában van jelen. A fokozatosan, látszólag minden ok nélkül kialakult csökkent pajzsmirigyműködés „idiopathiásnak” tartott formája az immunrendszer betegsége miatt jön létre, u.n. „autoimmun” eredetetú. Az autoimmun pajzsmirigygyulladások u.n.„thyreoiditisek”nőkben a betegség lényegesen gyakoribbak, mint férfiakban (4-5:1). A betegség korai felismerése azért is fontos, mert jelentős rizikófaktora számos betegségnek, többek között a meddőségnek, a gyakori vetéléseknek, a csökkent étvágy melletti hízásnak..
A magzat fiziológiás “transzplantátum”, azaz olyan mint egy átültetett szerv (pl. a vese, szív stb), amelyről tudjuk, hogy a legnagyobb veszély a szerv kilökődése. A természet csodája, hogy egy immunológiai értelemben félig “idegen” magzat egyáltalában megtapad a méhben és később pedig nem minden esetben lökődik ki. Ennek védelemnek immunológiai és hormonális okai is vannak. Kiderült, hogy a meddőség és a gyakori abortuszok okai között gyakori a “hypothyreosis” és a pajzsmirigy autoimmun betegsége. Mikor gondoljunk a pajzsmirigy betegségére: a.) ha a családban pajzsmirigybetegség volt (öröklődés!), b.) ha meddőséget állapítottak meg, c.) ha ismételten következett be vetélés (oka pedig nem derült ki!). Mit lehet tenni? Az immunológiában jártas endokrin szakorvoshoz érdemes fordulni, aki a beteg megvizsgálása után olyan hormonális és immunológiai teszteket tud már ma végezni, amelyekkel ezt a problémát gyógyszeresen meg lehet oldani.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 13:07:36

Tisztelt Beatrix!

Sajnos a képet nem tudtam megnyitni. Nyilvánvalóan kezelő orvosától meg fogja kapni a kezelésre vonatkozó javaslatot.

Jó egészséget kívánok, tisztelettel:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 12:58:55

Tisztelt Petra!

Rendkívül aktuális kérdéseire igyekszem tömören válaszolni:
1. Az endokrin rendszer hormonjaival hat a pszichés működésekre, a nemi szerepekre. Nem véletlen, hogy számos betegség befolyásolja a lelki folyamatokat. Rövidesen arról fogok orvosoknak előadni, hogy miképpen hat a csökkent pajzsmirigyműködés az alvásra, a viselkedési zavarokra.
2. A pajzsmirigy sok energetikai folyamatért felelős Ezen kívül ebben termelődnek a hangulatunkat, vitalitásunkat, szexuális vágyainkat meghatározó hormonok. A csökkent pajzsmirigyhormon szint befolyásolja az SHBG (sex hormon binding globulin) szintjét és már ezért is csökkenti a nemi vágyat, a libidot. A libidó működésében a férfi hormonok szintje a meghatározó, paradox módon a nők esetében is. Figyelemre méltó következtetéseket vonhatunk le a tavaly közzé tett, Aphrodite nevet viselő tanulmányból. Az amerikai kollégák 2004 és 2006 között 65 klinikai centrumból 1359 hölgyet vontak be a vizsgálatba. A tesztoszteront, vagyis a férfi hormont bőrre helyezhető tapaszon át 24 héten keresztül adagolták. Az egyik csoport tapasza egyáltalán nem, a másodiké 150, a harmadiké 300 mikrogrammnyi hatóanyagot tartalmazott. A harmadik csapat tagjainál a libidó és az életminőség jelentős dokumentálták! Jelentős javulásról számoltak be.
3. Természetesen nem lehet megoldás a férfi hormon széles körű, tartós alkalmazása, hiszen a mellékhatások közül csak egy, hogy hajhullást eredményezhet. A hormonrendszerbe egy ponton történő beavatkozás kihat az egész szervezet működésére . A menzeszzavar, a libido csökkenése azonban felhívja a figyelmet más endokrin zavar jelenlétére Részletes kivizsgálás javasolt. ( elérhetőség:06-30-631-9309)
Jó egészséget kvánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 12:54:13

Tisztelt Szabó Ibolya !

Köszönöm megtisztelő bizalmát. Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de - legnagyobb sajnálatomra - a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte. Az egyes laboratóriumi módszerek ugyanis nagyon eltérőek, ezért a vizsgálatok értékelésében a laboratórium orvosai és kezelőorvosai lehetnek segítségére, akik ezeknek az információknak birtokában vannak, „validálják” az eredményeket.
Jó egészséget kívánok:


Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 12:51:48

Tisztelt Edina!

Sajnos a helyszűke nem teszi lehetővé, hogy teljes részletességgel válaszoljak. A szülés , ill. az előtte adott hormonok valóban okozhatnak immunológiai eredetű betegséget, így Hashimoto thyreodiditist. . A terhesség a pajzsmirigy számára kihívást jelent, mert egyrészt megnövekszik a jódigény, másrészt csökken az anyai jód hozzáférhetősége. Fokozódik a terhesség alatt a pajzsmirigy hormonjainak lebomlása, másrészt a méhlepény (placenta) által termelt hormon a hCG önmagában fokozza a terhes pajzsmirigyének méretét és funkcióját egyaránt. Ebből következik, hogy a TSH szint az első trimeszterben (három hónapban) alacsonyabb („fiziológiás hiperthyreosis”), ezért a perifériás hormonok (T4 szint ) meghatározása nélkül a TSH nem elegendő a pajzsmirigy funkció megállapításához A magzat fiziológiás transzplantátum, amelynek kilökődését számos védő genetikai, immunológiai és hormonális mechanizmus akadályozza. Ezen védő faktorok eredményeképpen az autoantitestek titere a terhesség alatt általában csökken, a szülést követően viszont emelkedik. Amennyiben ez a fiziológiás védő mechanizmus sérül (genetikai és környezeti faktorok miatt), akkor a szülést követő 3-12 hónap múlva autoimmune gyulladást (post-partum thyreoiditis) alakulhat ki a szülések 3-17 %-ban.
A TSH értékének ingadozása sajnos eléggé gyakran előfordul. A TSH egy olyan fehérje, amelyet az agyalapi mirigy állít elő és szükséges a pajzsmirigy működéséhez. Amennyiben a TSH értéke emelkedett, a pajzsmirigy működése általában csökkent, amennyiben a TSH lényegesen csökkent, akkor gyakran beszélhetünk fokozott működésről. A nagy kérdés, hogy mikor mondhatjuk azt, hogy a beteg TSH értékei „normálisak” vagy referencia tartományon belüliek?
Fontos azonban tudni a következőket ( a teljesség igénye nélkül):
• individuális TSH tartományt
• a referenciatartomány meghatározásánál az életkort (TSH szintje az életkor előre haladtával nő, így a 4 mIU/l feletti, de 10 mIU/l alatti érték akár normális is lehet időseknél)
• a beteg által lakott terület jódellátottságát
• a beteg nemét
• az évszakot
• napszakot
• a kísérő betegségeket
• az alkalmazott gyógyszereket
• a vizsgálati módszereket
• az beteg vérében kimutatható autoimmun gyulladást jelző anyagokat (pl. TPO elleni antitestek)
• felszívódási viszonyokat
Ezek mindegyikét külön kellene tárgyalni, de ezt most nem teszem, erre majd egy későbbi időpontban térek ki. A legfontosabb az, hogy a rendelkezésünkre álló módszerek nem az aktív, a pajzsmirigy működését fokozó TSH aktivitását, hanem mennyiségét mérik. Ezért fordul elő gyakran, hogy két egyénnek azonos a TSH értéke, mégsem azonos a pajzsmirigy- működése. Összességében azt kell tudni, hogy a TSH hasznos szűrő jellegű módszer, de nem jelent önmagában betegséget. Az elmúlt héten volt nálam egy beteg, akinek TSH értékét próbálták beállítani, nem nagy sikerrel. Kiderült, hogy olyan szívgyógyszert (Cordarone) szedett, amelyik befolyásolja a pajzsműködését. Ilyenkor a pajzsmirigy hormonjainak adásával nem lehet sikert elérni, csak körültekintő, a betegség természetétől, a kísérő betegségektől az étkezésig számos tényezőt figyelembe kell venni. Az autoimmun folyamatot volna célszerű befolyásolni és az ún. tumor markert nyomon követni.
Jó egészséget kívánok:



Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 12:47:44

Tisztelt Renáta!

Éppen a baba eljövetele érdekében kap magasabb dózisú gyógyszert. A TSH értékek "eltérő" volta még inkább jelzi, hogy az egyes értékek csupán irányadóak, de nem azokat kell(ene) kezelni.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:18:32

Tisztelt Borbála!

Nagyon sajnálom, hogy nem tudtam megnyugtató teljeskörü választ adni.
Mindenek előtt arra kérem, hogy nyugodjon meg, mert lehet segíteni.
1. Az inzulin rezisztenciája kicsiny fokú, szó sincs arról, hogy cukorbetegség alakult volna ki, vagy alakulna ki, csupán az esélye nagyobb, de ez elkerülhető!
2. A pajzmsirigygyulladásnak valóban lehet ilyen következménye, de éppen azért kapja a szelént, hogy ezt elkerüljük! Addig a szelén kezelést folytassa és ne hízzon!

Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:15:49

Tisztelt Kinga!

Erre nehéz lenne válaszolnom, hiszen ezen az úton "utasítást" nem adhatok.

Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:09:46

Tisztelt Kérdező!

Ez attól függ, hogy mi okozta a hypothyreosisát. Egyébként a gyors szívdobogás nem a csökkent működés tünete!!!.
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:07:52

Tisztelt B. Ildi!

Valószinüleg a beszélgetés során ez elkerülte figyelmemet.
Mivel elég hosszú távon van előjegyzés, ezért kérem, hogy kollégamőmnél kérjen Önnek is alkalmas időpontot e-mail.. Szekelym@vipmail.hu
Jó egészséget kívánok:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:05:55

Tisztelt Katalin!

Az előjegyzést kolléganőmtől, Székely Melindától kaphat. E-mail :Szekelym@vipmail.hu.
Jó egészséget kívánok,
tisztelettel:

Prof. Dr. Balázs Csaba
2012-05-29 08:03:11