|
Kérdezz-felelek
Tanácsot szertnék kérni Öntől, mert már annyi orvosnál jártam a problémámmal, és úgy érzem egyiküktől sem kaptam mindenre kiterjedő figyelmet.
28 éves nő vagyok. Menstruacióm 13 éves koromban jelentkezett, 16 éves koromig rendszeresnek volt mondható (30-35 napos ciklusok). Ezután rendszertelené vált (3hónap-6 hónapos kimaradások). Fokozott szőrösödéssel már kb 11 éves korom óta küzdök. Ekkor gyermeknőgyógyász javaslatára sportolni kezdtem, amit mai napig heti 1-2xi rendszerességgel folytatok (159 cm, 52 kg vagyok). Sosem voltam túlsúlyos.
A ciklusom nem rendeződött, ezért endokrinológussal egy éven át Clostilbegyttel és Gonal f-el próbáltunk rendes ciklust beindítani, eredménytelenül, ekkor már 20 éves voltam, és a PCOS diagnózist is megkaptam.
Ezután egyetemre kerültem (gyógyszerész vagyok) másik város, másik endokrinológus, itt pontos kivizsgálást kaptam, PCOS diagnózissal (LH/FSH arány emelkedett, androgének emelkedettek, policistás petefészek, normál testsúly). Diane 35 szedését kezdtem, mivel gyermeket még nem szerettünk volna a párommal.
24 éves koromban (2007 október) kezdtem meg a metformin szedését 3x500mg dózisban , kísérleti jelleggel fél évig önmagában, ciklust nem eredményezett, viszont a hormonértékeimet normalizálta (tesztoszteront, prolaktint levitte, LH/FSH arányt normalizálta: 26/6-ról 7/4-re) A metformint tovább szedtem, és mellé Yasminelle tablettát.
Ezt ez év márciusában hagytam el, mivel kisbabát szeretnénk, metformint 3x850mg-ra növeltem. A mostani endokrinológusom ekkor a nőgyógyászhoz irányított, mondván ő jobban tudja követni a peteérést. Ápr. végén (LH:3,2 FSH:5,5mU/ml) 5napig napi 1 tabl Clostival sikerült a peteérés, és a teherbeesés is. Sajnos spontán vetéléssel végződött 6.héten (méhen kívüli gyanuval). Azóta túl vagyok két újabb Closti-s próbálkozáson (utóbbi 10 napig 1 tabl), mindkettő peteérés nélküli, sikertelen ciklus volt. A szőrösödésem fokozódott, így visszamentem az endokrinológushoz. Felvetettem neki a 21-hidroxiláz hiány kérdését, amit egyből elvetett, hogy „nem úgy nézek ki ”-nyilván az ember megpróbál megszabadulni a zavaró szőröktől. Azért elküldött vérvételre, aminek az eredményét csak telefonon diktálta be, ezért mértékegységet sajnos nem tudok FSH:5 LH:20 Szabad tesztoszteron:11 Ez a ciklus 52 napján volt egy sikertelen closti-s ciklusban, amiben mestr. még mindig nem jelentkezett, méhnyálkahártya 8mm.
Az endokrinológus válasza, hogy ez nem 21-hidroxiláz hiány, próbálkozzunk tovább a stimulálással. Ez a válasz engem nem elégít ki! Megnéztem egy régi leletemet, amin a 17-OH-prog. 3,06 ng/ml volt (2007). Ez nem elég indok a mellékvese elégtelenség kivizsgálására? A családomban a bátyám is az átlagnál erősebb szőrzetű, illetve apai nagyapánk volt az. Önnek mi a véleménye, biztos e a PCOS diagnózis? Valóban a stimulálást kell folytatni, vagy előbb az LH értéket kéne visszaszorítani (Diane-val esetleg)?
Kérem adjon tanácsot kihez, illetve milyen orvoshoz forduljak (genetikus, belgyógyász, endokrinológus), hol kapnék teljes körü kivizsgálást (CT?), odafigyelést? Vagy ez már az állami rendszerben nem megoldható??!
(2007 cukor terhelésem eredményei
0perc:4,9mmol/l /ins:2,5uU/ml
30p:10,6/ins:1,03
60p:10,9/ins.:61,01
90p:8,9/ins.:51,39
120p: 6,8/ins.:30,56
150p:6,8/ins.:27,74
180p:6,7/ins.:34,69)
Előre is köszönöm, hogy időt szakít rám, és elnézést a hosszú levélért! D.
Mindenek előtt mélységesen sajnálom, ami Önnel történt (tudom, hogy az nem csökkenti fájdalmát és gondját, hogy hasonló panaszokkal nagyon sokan fordulnak hozzám. Kétségtelen az is, hogy sokan a tüneteket, panaszokat sem tudják ilyen szépen és szakszerűen összefoglalni. Szerencsére az esetek nem kis hányadában a gondokat sikerül mérsékelni, ill. megszüntetni. Kérdéseire igyekszem választ adni az alábbiakban. (Persze nekem több kérdésem volna, no nem Önhöz, hanem a kezelő orvosokhoz, így ezeket feltenni nemcsak sportszerűtlennek, de etikátlannak is tartanám….)
Kétségtelen az, hogy a policisztás ovárium szindrómával (PCOS) kapcsolatos ismereteink az utóbbi években sokat fejlődtek. Erről ezen a honlapon az év elején több részletben írtam a betege számára. Ez a leggyakoribb női endokrin zavar, az egész szervezetre kihat, nőgyógyászati vonatkozásai ellenére nem nőgyógyászati betegség! Panaszokat a serdülőkortól okoz, metabolikus összetevői pedig cardiovascularis elváltozásokhoz vezetnek. A kórkép felismerésének, modern kezelésének megértéséhez alapos szemléletváltásra is szükség van.
A PCOS a nők mintegy 10%-ában kimutatható. A szindróma (tehát tünetegyüttes!) nevét hallva sokakban valami ritka nőgyógyászati betegség ködlik fel. A tájékozott betegek viszont megrökönyödnek, ha panaszaik alapján a kórképet sejtve orvosuktól efféle javaslatot kapnak: „Szedjen fogamzásgátlót…”, „Hogy lenne magának az a baja, hiszen nem is kövér…”, „Akkor jöjjön vissza, ha gyereket akar, majd megstimuláljuk”, sőt: „Laparaszkópiával a probléma meggyógyítható”. Az sem jár jobban, aki a kórkép gyakoribb, nem-nőgyógyászati megnyilvánulásának tüneti kezelésével bajlódik, eredménytelenül.
A policisztás ovárium szindróma az ovuláció krónikus zavarával járó hiperandrogén állapot. A szindróma 2003-ban kialakított meghatározása (az un. rotterdami kritériumok) szerint PCOS a diagnózis, ha az alábbi háromból kettő fennáll:
1. Anovuláció vagy oligo-ovuláció
2. Hiperandrogenizmus klinikai vagy laboratóriumi tünetei
3. Policisztás ováriumok észlelése ultrahang vizsgálattal,
- amennyiben egyéb endokrin betegség kizárható. Ezt azonban meg kell tenni!!!
A diagnózis felállítása klinikai, nincs konkrét laborvizsgálatokhoz kötve, még a névben megragadt policisztás ovárium-morfológia megléte sem feltétlenül szükséges.
Panaszok és tünetek
A PCOS számos örökletes és környezeti hatásoktól is befolyásolt megnyilvánulása változó kombinációkban jelentkezhet. A krónikus anovuláció gyakran, de nem feltétlenül jelent menstruációs zavart vagy a teherbeesés lehetetlenségét, ugyanakkor a PCOS a női infertilitás és számos terhességi probléma vezető oka (korai vetélések, placenta-rendellenességek, terhességi cukorbaj, óriásmagzat). Sokkal általánosabbak és egyszerűen felfedezhetők a hyperandrogén tünetek: zsíros bőr, acne, az androgén dependens bőrterületek szőrösödése (enyhe bajusz- és szakállképződés, szőrök jelentkezése az emlőbimbók körül, a háton, a sacralis tájon, a fanszőrzet felhúzódása a köldök felé és fölé), férfias típusú hajritkulás, a derék-csípő körfogat hányados megnövekedése. A folyamatok hátterében álló inzulinérzékenység-csökkenés (inzulin rezisztencia)(IR) következményes inzulin túltermelődés (hyperinsulinismus) révén fokozza az androgén hormonok aktivitását is. A tünetek felől közelítve tehát a serdülőkor utáni acne, hirsutismus, menstruációs zavarok, teherbeesési nehézség, spontán vetélések, placenta-problémák, terhességi diabetes, óriásmagzat, hízási hajlam különösen a hasi területen, fiatal korban jelentkező 2-es típusú diabetes bármelyikének leggyakoribb oka a PCOS. A kórkép gyakoriságánál fogva a felsorolt tünetek bármelyikének észlelésekor fel kell vetnünk a PCOS lehetőségét, és keresnünk kell a többi lehetséges tünetet esetleges meglétét is. Nem kell minden tünetnek meglennie! Ha az anamnesis és a fizikális vizsgálat PCOS-re gyanús (egy-egy hyperandrogenitási és/vagy egy-egy nőgyógyászati tünet is elég), indítsuk el a más betegségektől való elkülönítéshez szükséges vizsgálatokat.
Szükséges vizsgálatok
A diagnosztika talán kissé szokatlan gondolatmenetű: a klinikai gyanút nem pozitív laboratóriumi leletekkel (!), hanem a PCOS-nál ritkább, de más kezelésmódú endokrin kórképek kizárásával igazoljuk. A vizsgálatok természetesen alátámaszthatják a hiperandrogén állapotot (és az inzulin rezisztenciát) más jelek hiányában is, de leginkább a hasonló tüneteket okozó egyéb betegségek kizárására, és a metabolikus szövődmények keresésére szükségesek. A kivizsgálást célszerűen belgyógyász-endokrinológus irányítsa.
A menses (ha van!) 3-6. napja között reggel, éhgyomorra végzendő hormonvizsgálatok: szérum tesztoszteron, SHBG, Δ-4-androszténdion, 17-OH-progeszteron, TSH, FT3, FT4 prolaktin, anti-TPO anti-Tg (kövérség, magasvérnyomás esetén kortizol, rendetlen menstruáció esetén ösztradiol, LH, FSH is), ugyanaznap lehetőleg transvaginalis alhasi ultrahang. A peteérést a ciklus 21. napján szérum progeszteron meghatározással vagy sorozat- ultrahang vizsgálattal vizsgálhatjuk, oligo- vagy amenorrhoea esetén felesleges.
Emelkedett férfihormon-szinteket, fokozott szabad androgén indexet (FTI) gyakran találunk, de normál leletek sem szólnak PCOS ellen! Nem általános (és nem megkövetelt) az LH/FSH arány lényeges megemelkedése sem. Durva androgén hormonemelkedéseket, ill. egyéb hormoneltéréseket tovább kell vizsgálnunk, a szóbajövő kórképek csökkenő valószínűségi sorrendben: a pajzsmirigyfunkció eltérései, prolactinoma, hormonálisan aktív mellékvese- vagy petefészek betegségek (mellékvese hypertrophia, Cushing, tumorok)!!!!.
Ultrahang vizsgálattal a policisztás ovárium-tünet (PCO): petefészkenként legalább 12 db, 2-9 mm átmérőjű ciszta (kiéretlen folliculus) és/vagy a petefészkek 10 ml-t meghaladó térfogata. A PCO tünet önmagában nem betegség és megléte sem szükséges a diagnózishoz, ha a hyperandrogenismus és az ovuláció zavara egyértelmű.
A PCOS más betegségekkel (pajzsmirigy betegségek) együttesen is fennállhat, ami csak akkor derül ki, ha a másfajta kórkép sikeresen kezelése ellenére PCOS-ra utaló tünetek perzisztálnak.
Kezelés:
Korábban egyes tüneteit próbáltuk több-kevesebb sikerrel befolyásolni: az amenorrhoeát megvonásos vérzés előidézésével, a menstruációs rendellenességet és a hyperandrogén tüneteket ösztradiol - ciproteron acetát tartalmú kombinált fogamzásgátló tartós adásával, a peteérést pedig klomifennel. Az ováriumok részleges roncsolása (ékresectio, később laparaszkópiás „drilling”) szerencsés esetben átmenetileg javította a termékenységet is. Mindezekkel szemben alapos aggályok merülnek fel, viszont bármiféle kezelés abbahagyása a tünetek visszatéréséhez vezet. A hormonális próbálkozások viszont fokozzák az inzulin rezisztenciát. A PCOS kezelését az inzulin érzékenység javítására a metabolikus szindróma és a 2-es típusú cukorbaj kezelésében bevált módszerek forradalmasították: az életmódi változtatások és gyógyszeres beavatkozás együttes alkalmazása.
Az életmódi változtatások egyike a diéta, ami a testsúly normalizálását - normális szinten tartását jelenti alacsony glycaemiás indexű táplálékok naponta gyakori, kismennyiségű fogyasztásával. Ezzel elkerüljük a hirtelen vércukor- és a túlzott inzulinszint-emelkedéseket, elmarad a következményes „cukoréhség” is. A másik összetevő a testmozgás fokozása, a rendszeres testedzésre való buzdítás. Az életmódi változtatások sokat javítanak a betegek állapotán, de az inzulin érzékenységet krónikus gyógyszereléssel is fokozni kell. Leginkább a metformint tablettát használjuk, a napi adag 3 x 500 - 3 x 850 mg. A glitazonok elterjedése megtorpant a cukorbetegeken észlelt negatív jelenségek miat!. A glukóz bélből való felszívódását gátló akarbózzal is vannak kedvező tapasztalatok.
A gyakorlatban a PCOS kezelésében az életmódi változtatásokkal együtt a metformin adása tekinthető a PCOS alapkezelésének, melyet évekre tervezünk, hiszen a bajt más módon nem tudjuk tartósan és eredményesen visszaszorítani, a kezelés lazításakor a tünetek visszatérnek. Ha hosszas kezelés ellenére egyes tünetek nem fejlődnek vissza, a hármas alapkezelést célzott kiegészítő kezeléssel kombináljuk.
A hiperandrogén tünetek (hirsutismus) nem kellő javulása antiandrogének, cisztás acne izotretinoin adását teheti szükségessé, de mindezeket csakis antikoncipiens formulációban, ill. védelemben lehet alkalmazni, magzatkárosító, ill. a női ciklust felborító hatásuk miatt. A menstruáció hosszabb kimaradása esetén (terhesség kizárása után) három-négyhónaponként progeszteron készítménnyel megvonásos vérzést kell kiváltani. A metformin mellett könnyebb a teherbeesés, ha ez nem kívánatos, szükség lehet kombinált hormonális fogamzásgátlóra. Ha viszont a teherbeesés elmaradása a probléma, akkor az ovuláció stimulálására kiegészítésként klomifent adhatunk, de számolni kell a többszörös ikerterhesség, ill. a hiperstimulációs szindróma veszélyével, és klomifent hat cikluson túl nem is szabad alkalmazni (petefészekrák kockázata). Csak a tartós alapkezelés és klomifennel való stimuláció ellenére elmaradó terhesség esetén jöhetnek szóba a bonyolultabb meddőségi módszerek!
A metformin kezelés eredményességét széleskörű és saját tapasztalatom is alátámasztja: az összes tünet visszaszorul, a betegek nagy részén helyreáll a rendszeres havivérzés és a peteérés, a spontán teherbeesés lehetségessé válik. Itt azonban a lege artis és az arte legis két területen is ütközik.
A metformin csak a cukorbetegség kezelésére törzskönyvezett gyógyszer, a PCOS-re előíráson kívüli (off-label) indikáció, ami Magyarországon (egyedülálló módon) nem engedélyezett. A tiltó rendelet nem a metformin PCOS-beli adása ellen született, de felülvizsgálata éppen ezért időszerű lenne. A helyzet visszássága miatt sokan (logikusan) a PCOS-ben már diagnózisakor is gyakran kimutatható cukoranyagcsere-zavart és/vagy az inzulin-rezisztenciát használják ki a metformin felírásának jogszerűbbé tételére. A metformin indikációjának metabolikus szindrómára való kiterjesztése remélhetőleg csak idő kérdése.
Még nehezebb kérdés, hogy terhesség és szoptatás alatt maga a gyógyszertájékoztató sem ajánlja a metformin szedését! Tanulmányok sora bizonyítja, hogy a metformin terhesség alatt csökkenti a spontán vetélések és számos egyéb magzati és anyai szövődmény előfordulását, csökken a terhességi cukorbaj valószínűsége, sőt, a metformin ennek a kezelésére is alkalmas sok esetben!!!. Senki sem tapasztalt metforminnak tulajdonítható anyai vagy magzati ártalmat terhességi alkalmazása során, szoptatás alatt sem. A metformint 1957-ben az „időskori” cukorbetegség kezelésére vezették be, ma már a tucatnyi gyártó melíike vállalná az olcsó szer költséges terhességi biztonsági vizsgálatát? Megfelelő jogi védelem hiányában a metformin terhesség alatti alkalmazásától a hazai orvosok visszariadnak.
Végezetül: talán sikerült éreztetnem, hogy ez nem egy laboratóriumi kérdéskör, hanem annál lényegesen több. A hely hiánya miatt nem kívántam kitérni sok egyéb összefüggésre. A lényeg az, hogy a jelzett vizsgálatok elvégzése után diagnózis szülessen és oki kezelés kezdődjön az Ön aktív bevonásával. A lényeg: van ESÉLY!!!
Jó egészséget kívánok: