|
|
Kérdezz-felelek
Kérdezni a gomb megnyomásával tudsz, amennyiben a napi kérdések száma még nem haladta meg a napi limitet.
Tisztelt Doktor úr!
Az alábbiakkal kapcsolatban szeretném tanácsát kérni:
Tíz éve, harmadik gyermekem születése után állapítottak meg nálam pajzsmirigy alul működést (TSH 65, antiTPO OK). Éveken keresztül Euthyrox-ot szedtem. Költözések során nem volt egy ideje megfelelő endokrin ellátás, de a vérképek alapján háziorvossal módosítottuk a gyógyszer adagját, de általában mindig a határérték felett volt a vérvételek alapján. Az elmúlt pár évben intenzívebb tüneteket tapasztaltam: depresszió, álmatlanság, zavartság, vetélés, OCD, félelem-pánik. Ekkor kezdtem utána nézni a fentieknek, főként angol nyelvű honlapokon, amelyek alapján sokakat érintenek ezek a problémák, a tünetek beleférnek a pajzsmirigy kérdéskörbe(+ mellékvese fáradság), de ennek ellenére sokszor a pszichiátrián kötnek ki, vagy kizárólag nyugtatót/altatót írnak fel nekik. Többen közülük leírták, hogy akkor kezdett javulás beállni náluk, amikor találtak egy olyan endokrinológus szakorvost, aki egészében látta a helyzetet és vagy kombinált T3/T4 vagy más típusú hormontablettát írt fel nekik, ill. a tálplálkozásukból kiiktatták a glutént stb. Az eddigi itthoni tapasztalataim alapján az eddigi szakorvosok nem foglalkoztak ezzel a vetülettel, mondván, hogy ne fogjunk mindent a pajzsmirigyre. Jelenlegi tüneteim sem engedik, hogy figyelmen kívül hagyjam őket, válaszát várnám azzal kapcsolatban, hogy merre lehetne eredményesen elindulni.
Köszönettel,
Az alábbiakkal kapcsolatban szeretném tanácsát kérni:
Tíz éve, harmadik gyermekem születése után állapítottak meg nálam pajzsmirigy alul működést (TSH 65, antiTPO OK). Éveken keresztül Euthyrox-ot szedtem. Költözések során nem volt egy ideje megfelelő endokrin ellátás, de a vérképek alapján háziorvossal módosítottuk a gyógyszer adagját, de általában mindig a határérték felett volt a vérvételek alapján. Az elmúlt pár évben intenzívebb tüneteket tapasztaltam: depresszió, álmatlanság, zavartság, vetélés, OCD, félelem-pánik. Ekkor kezdtem utána nézni a fentieknek, főként angol nyelvű honlapokon, amelyek alapján sokakat érintenek ezek a problémák, a tünetek beleférnek a pajzsmirigy kérdéskörbe(+ mellékvese fáradság), de ennek ellenére sokszor a pszichiátrián kötnek ki, vagy kizárólag nyugtatót/altatót írnak fel nekik. Többen közülük leírták, hogy akkor kezdett javulás beállni náluk, amikor találtak egy olyan endokrinológus szakorvost, aki egészében látta a helyzetet és vagy kombinált T3/T4 vagy más típusú hormontablettát írt fel nekik, ill. a tálplálkozásukból kiiktatták a glutént stb. Az eddigi itthoni tapasztalataim alapján az eddigi szakorvosok nem foglalkoztak ezzel a vetülettel, mondván, hogy ne fogjunk mindent a pajzsmirigyre. Jelenlegi tüneteim sem engedik, hogy figyelmen kívül hagyjam őket, válaszát várnám azzal kapcsolatban, hogy merre lehetne eredményesen elindulni.
Köszönettel,
Tisztelt Kérdező!
Az Ön esete jól példázza, hogy mennyire összetett az emberi szervezet és nem lehet egy-egy laboratóriumi értékből diagnózist mondani („A természet nem Isten, a feltevés nem tény, az ember nem gép”!). Gratulálok a remek leírásához, mert saját magán nem csak tapasztalta, hanem rendkívül pontosan leírta a tankönyve illő tüneteket. Ezek alapján a csökkent pajzsmirigyműködés már nem is lehet kétséges. Ezt csak megerősítheti a laboratóriumi adata. A pajzsmirigy-betegségek detektálása gyakran a TSH kóros értékén alapul, így a TSH referenciatartományának meghatározása nagyon fontos, egyúttal igen nehéz feladat. Az utóbbi három évtizedben a TSH felső határa a legújabb immunoassay-k megjelenésével a 10mIU/l szintről 2,5 mIU/l szintre csökkent. Tehát nem helytállók a korábbi és gyakran ma is használt ún. referenciértékek. A TSH heterogén glikoproteinként található a keringésben; a különböző immunoassay-k specificitása pedig heterogén, így a TSH más-más isoformjait képesek detektálni. Ennek következtében a különböző vizsgálatok összehasonlítása nehézségekhez vezethet. A „normális” pajzsmirigy status meghatározása, a referencia populáció kiválasztása ugyancsak komoly problémákat vethet fel. Az Egyesült Államokban végzett National Health and Nutritional Examination Survay III (NHANES III) az anti-tireoglobulin antitest (TgAb) prevalenciáját 10%-nak, a tireoidea-peroxidáz (anti TPO) prevalenciáját 20%-nak találta a teljes populációban. Az ultrahang vizsgálattal detektálható hipoechogén inhomogenitás is gyakori eltérésnek bizonyult. A TSH referenciatartomány meghatározásában tulajdonképpen csak a következő kritériumoknak megfelelően lehet eljárni: vérvétel reggel éhgyomorra olyan betegekből, akik családi anamnézisében nem szerepel pajzsmirigy betegség, nem szednek gyógyszert, nincs látható illetve tapintható golyvájuk, a pajzsmirigy ultrahang képe eltérést nem mutat és sem anti TPO, sem anti TG pozitivitás nem detektálható. A NHANES III vizsgálatban az anti TPO pozitivitás a TSH növekedésével együtt emelkedett (5.5% 0.4-1.0 mIU/l TSH szintnél, 30.6% 3.5-4.0 mIU/l TSH szintnél, míg 80-90% 10 mIU/l feletti TSH esetén) így egyértelműnek mondható az immunrendszernek a TSH szintet befolyásoló hatása. Az előbbiek szerinti pajzsmirigy betegségektől mentes, 13344 személyből álló referencia tartományban a NHANES III szerint a medián TSH érték 1.39 mIU/l, a 2.5 és 97.5%-os percentilis határérték 0.45 illetve 4.12 mIU/l volt. Mindazonáltal a TSH érték nem követte a klasszikus gaussi eloszlást, tekintve hogy a referencia populáció mindösszesen 9%-ának volt a TSH értéke 2.5 mIU/l felett. Ezt az ún. okkult (antitest negatív) autoimmun pajzsmirigybetegségek TSH-t emelő hatásával lehetett magyarázni.
E héten, szerdán háziorvosok számára is tartok előadást, amelynek célja az volt, hogy a csökkent pajzsmirigybetegség kezelésének legújabb eredményeiről részletes elméleti és gyakorlati összefoglalást adjak. A kezelési módok körüli viták világszerte fellángoltak és forrongásban vannak. Természetesen nem kívánom Önt az előadás sok elméleti vonatkozását ismertetni csak a legfontosabb gyakorlati kérdésekről egy rövid összefoglalót szeretnék adni, amely remélhetőleg segítséget ad a kezelésben és a legújabb kutatási irányok megértésében.
„Miért nem érzem olyan jól magam a kezelés hatására, mint a betegség előtt?
Ebben a jól ismert kérdésben foglalják össze a betegek a legfőbb panaszaikat, amelyet a szakirodalomban úgy interpretálnak, hogy a betegek életminősége nem megfelelő. Mi ennek a jelenségnek az oka?
A csökkent működés oka az, hogy a pajzsmirigy hormonjainak mennyisége a szükségesnél kevesebb. Ez a szervezet egészének, minden szervének zavarához vezet.
Tünetek-jelek:
Fáradékonyság, feledékenység, meglassult gondolkozás
Depresszióra hajlam
Hízás, csökkent étkezés mellett
Rekedtség
Végtagokban zsibbadásérzés
Száraz, viszkető hideg, megvastagodott bőr
Székrekedés
Halláscsökkenés
Szemhéj körüli duzzanat (ödéma)
Menstruációs zavarok, terméketlenség
Csökkent libidó (nemi vágy)
Lassú szívműködés
Emelkedett koleszterin szint
Ismert, hogy a pajzsmirigy „igazi” hormonja a T3 (trijódtironin), amely 100-szor erősebb hatást fejt ki, mint az elő-hormonnak tekinthető T4 (tiroxin). Az enzimek (fehérjék), a dejodinázok (D1 és D2 enzimek) hatására képződik az aktív T3 és a biológiai hatással nem rendelkező ún. reverz T3 (rT). Ráadásul az egyes szervekben az enzimek mennyisége eltérő lehet, ezért az aktív T3 mennyisége is különböző. Könnyen belátható, hogy a T3 a tulajdonképpeni gyógyszer, amelynek feladata a fenti tünetek megszüntetése. A TSH és a T4 tehát közel normális lehet, mégis a betegnek T3 hiánya van, mert nem képződött a szövetekben elegendő ebből a hormonból. Az esetek egy részében nincs is különösebb probléma, mert a szervezetben található enzimek megfelelő mennyiségű T3 képzését biztosítják. A gond az, hogy az enzim aktivitása nem mindig megfelelő és nem mindenkinél egyforma (!), ezért a fenti tünetek még akkor sem szűnnek meg, ha több T4-t kap a beteg. Ezekben az esetekben ugyanis nem képződik a kívánt mennyiségű T3, amely képes bejutni a megfelelő szervekbe.
A T4-ből a T3 képződése és hormontermelés szabályozása az egyes szervekben
Miért fontos ezt tudni?
Sokan csodálkozva fogadják és kérdezik, hogy a T4 (tehát a tiroxin) miért okoz olyan eltérő hatásokat, tüneteket. Egyeseknek a T4 szívdobogást, másoknak jelentős fogyást, hasmenést okoz. A titok nyitja a fenti enzimekben keresendő. Mi a vérben határozzuk meg a T4 szintjét, pedig a dejodináz-1.- és 2.-től függő aktív T3 a szövetekben képződik (pl. a szívben), ezért sem lehet egyértelműen következtetni a T4 szintből a T3-ra. Tehát a T4 adása esetén – amennyiben a beteg dejodináz-1. és 2. szintje alacsony, akkor a bevitt T4-ből (pl. Letrox) képződött aktív T3 mennyisége lényegesen kevesebb, ezért az a látszat mintha a gyógyszer nem hatna. Napjainkban ez a kérdés ismét rendkívül aktuális és egyre többen javasolják a T4 helyett olyan gyógyszer(ek) alkalmazását, amelyek a T3 és T4 kívánt keverékét tartalmazzák.
Ez annál is inkább indokolt, mert az alábbi tünetek T4-gyel nehezen, ill. nem teljes mértékben befolyásolhatók:
• Fáradékonyság, feledékenység, meglassult gondolkozás
• Depresszióra hajlam
• Hízás, csökkent étkezés mellett
• Menstruációs zavarok, terméketlenség
• Végtagokban zsibbadásérzés
Hogyan lehet segíteni?
A T4-ből képződő aktív hormon, azaz a T3 mennyiségét a következőképpen növelhetjük:
• A T4-hez eltérő mennyiségű T3 –t adunk (ez jelenleg az USA-ban 1:2,5, 1:5 , 1:10 arányban)
• A másik lehetőség, hogy a csökkent aktivitású enzim működését fokozzuk. Erre azért van lehetőség, mert ezek szelént tartalmazó, ún. szelenoproteinek, a szelén hiányában ugyanis a működésük csökken, szelén adásával pedig növelhető. Mivel az agyba a T4 nem tud bejutni csak a T3, ezért a szelén kezelés elősegíti a T3 képződését is és az agyi funkció javulását is.
A megfigyelés és az új eljárás célja az egyénre szabott gyógyszerek és azok dózisának meghatározása. Ezeknek egész skálája ismert, melyek közül az összetétel alapján a kezelő orvos a beteg tünetei és laboratóriumi leletei alapján válogathat (2. táblázat). Fontos azonban tudni, hogy a kezeléshez szükséges a T3 és a T4 szinteknek , ill. a T4/T3 aránynak a vérben történő meghatározása, mert a TSH önmagában nem elegendő.
A cél tehát nem egyetlen laboratóriumi adat (pl. a TSH) „beállítása”, hanem a komplex kezeléssel a betegek életminőségének javítása és lehetőség szerinti teljes helyreállítása.
Ráadásul valószínűleg post-partum thyreoditise zajlot le, ill. zajlik.
Approach to the Patient with Postpartum Thyroiditis
Alex Stagnaro-Green
George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington,
D.C. 20037
Postpartum thyroiditis (PPT) is the occurrence of de novo autoimmune thyroid
disease, excluding Graves’ disease, in the first year postpartum. The incidence of
PPT is 5.4% in the general population, and it is increased in individuals with other
autoimmune diseases such as type 1 diabetes mellitus. The classic presentation of
PPT of hyperthyroidism followed by hypothyroidism is seen in 22% of cases!!!. The
majority of women with PPT experience an isolated hypothyroid phase (48%),
with the remainder experiencing isolated thyrotoxicosis (30%). Up to 50% of
women who are thyroid antibody positive (thyroid peroxidase antibody and/or
thyroglobulin antibody) in the first trimester will develop PPT. Symptoms are
more common in the hypothyroid phase of PPT and include fatigue, dry skin, and
impaired memory. Despite multiple studies exploring the relationship between
PPT and postpartum depression !!!, or postpartum depression in thyroid antibodypositive euthyroid women, the data are conflicting, and no firm conclusions can be reached. Long-term follow-up of women who had an episode of PPT reveals
a 20–40% incidence of permanent primary hypothyroidism. In a single study,
selenium administration significantly decreased the incidence of PPT, but replication
of the findings is needed before the recommendation can be made that all
pregnant thyroid peroxidase antibody-positive women receive selenium. The indication
for treating the hyperthyroid phase of PPT is control of symptoms,
whereas treatment of the hypothyroid phase of PPT is indicated for symptomatic
relief as well as in women who are either breastfeeding or attempting to
conceive. (J Clin Endocrinol Metab 97: 334–342, 201
Ami az anti-TPO-t illeti: pedig ezt már elég régen publikáltuk a nemzetközi, amerikai irodalomban is! Clinical Chemistry 43:8 1392–1396 (1997!!!!)
Effect of anti-thyroid peroxidase (TPO) antibodies
on TPO activity measured by chemiluminescence
assay.
V. Kaczur, Gy. Vereb,2 I. Molnar, G. Krajczar, E. Kiss, N.R. Farid, and Cs. Balazs
A chemiluminescence method was developed to measure thyroid peroxidase (TPO) activity and the inhibitory effect of anti-TPO antibodies in purified porcine
TPO.
The TPO preparation was characterized kinetically and controlled by Western-blotting technique. The chemiluminescence method proved to be reproducible and much more sensitive than the widely used guaiacol method, being able to detect TPO concentrations of 2.21 3 1025 g/L vs 6.63 3 1022 g/L with the latter.
Otherwise, the determinations with the two methods correlated well (r 5 0.76). Investigating the effect of IgGs from 23 hypothyroid patients on measured TPO
activity, we detected inhibition in 19 cases with the chemiluminescence technique (15 with the guaiacol method). Anti-TPO antibodies showed competitive inhibition
of TPO activity with respect to the substrate guaiacol. In both systems, the inhibition is present in the IgG F(ab*)2 fragment. We conclude that the high
sensitivity of chemiluminescence detection allows routine determination of the inhibition of TPO activity by anti-TPO antibodies. INDEXING TERMS: kinetic characterization • immunoinhibition
• autoimmune disease • thyroiditis
Thyroid peroxidase (TPO) is a major thyroid microsomal
antigen (M/TPO) [1, 2] in autoimmune thyroiditis [3, 4].
A glycoprotein [5–7] sensitive to reductive agents [8], TPO
is an integral part of thyroid membrane and plays a key
role in the iodination of tyrosyl residues in thyroglobulin
and other proteins [9 –12]. Evaluation of the diagnostic
value of an anti-TPO assay in patients with different types
of thyroid disease and in controls showed increased
anti-TPO antibodies in .90% patients with active autoimmune
thyroiditis [13, 14]. The antigenic determinants of
TPO-binding anti-TPO antibodies are heterogeneous
(largely of IgG1 and IgG4 subclasses) [15]. The antibodies
are produced in both thyroidal and extrathyroidal compartments
[15].
The autoimmune response to TPO is known to be
associated with a large number of different epitopes on
TPO, including the enzymatic site [11, 16], and two methods
accepted for determination of TPO are based on
oxidation of iodide [17] or guaiacol [9]. However, these
methods require relatively high amounts of purified TPO.
The inhibition of TPO by anti-TPO antibodies varies with
the method used (iodide or guaiacol), because the inhibition
of TPO activities measured by the assays can be
caused by autoantibodies that recognize either one of the
enzyme’s binding sites [18]. Other polyclonal anti-TPO
antibodies are assumed not to bind to the catalytic site of
molecule because they do not modify the activity of
enzyme [19]. The aims of the present study were: (a) to
develop a new chemiluminescence technique for determination
of TPO activity, (b) to obtain purified TPO antigen
suitable for testing the effect of anti-TPO IgGs on enzyme
activity, (c) to test the possible inhibitory activity of
anti-TPO antibodies from patients with Hashimoto thyroiditis,
and (d) to study the kinetics of the inhibition.
Materials and Methods
preparation of porcine tpo
This was performed essentially according to Neary et al.
[9]. Porcine thyroid glands were ground and washed four
times by suspending in 1.15 mol/L KCl plus 0.1 mmol/L
KI and centrifuging (5000g, 40 min). The tissue was then
homogenized with 0.25 mol/L sucrose plus 0.1 mmol/L
KI and filtered through cheesecloth; the filtrate was centrifuged
(5000g, 20 min). From the supernatant the microsome
fraction was pelleted by ultracentrifugation at
1 Department of Pathology, III Department of Medicine, Kene´zy Teaching
Hospital, Barto´k B. 2–26, H-4043 Debrecen, Hungary. Fax 36 (52) 418 880;
e-mail stefan@tigris.klte.hu.
2 Department of Medical Chemistry, University Medical School of Debrecen,
Hungary. Fax 36 (52) 412 566; e-mail vereb@dragon.klte.hu.
3 Internal Medicine-Endocrinology and Metabolism, Chatham, Ontario,
Canada. Fax (519) 351 8680; e-mail nfarid@wwdc.com.
*Author for correspondence.
Received February 28, 1996; revised and accepted February 15, 1997.
Clinical Chemistry 43:8 1392–1396 (1997) Endocrinology and Metabolism 1392
Hazai tapasztalatok!
az endokrin betegségekben
Balázs Csaba dr.1 ■ Rácz Károly dr.2
1Budai Endokrin Központ, Budapest
2Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest
A szabad oxigéngyökök, a szuperoxid anion, hidrogén-peroxid és a hidroxilgyökök toxikus hatásukkal károsítják a
sejtmembránt. A szelén esszenciális nyomelem, amely komplex effektusát szabadgyök-fogó hatása révén fejti ki az
endokrin rendszerben. Ebben a mechanizmusban a szelént tartalmazó enzimek: dejodinázok, glutation-peroxidázok
és tioredoxinok antioxidáns és pajzsmirigyhormonokat reguláló tulajdonsága játszik szerepet. A szelénkezelés kedvező
hatásáról számoltak be Hashimoto-thyreoiditisben és Basedow–Graves-kórban, és az utóbbi időben endokrin
orbitopathiában is eredményesnek bizonyult. A gyógyszer szerepe diabetes mellitusban még vitatott, mivel egyesek
inzulinszerű hatást fi gyeltek meg, mások a betegség kialakulásának növekvő kockázatáról számoltak be. Mind a női,
mind a férfi autoimmun eredetű meddőségben kedvező eredményt tapasztaltak szelénkezelés után.
Orv. Hetil., 2013, 154, 1628–1635.
Kulcsszavak: szelén, autoimmun thyreoiditis, diabetes mellitus, meddőség
The role of selenium in endocrine diseases
Oxygen derived free radicals, generated by a number of cellular reactions, include superoxide anion, hydrogen peroxide
and hydroxyl radicals. They exert their cytotoxic effects mainly via peroxidation of the cell membrane resulting
in the loss of membrane integrity. The essential trace element, selenium exerts complex effects on the endocrine systems,
partly due to its antioxidant capacity. Well-characterized selenoproteins include iodothyronine deiodinases,
glutathione peroxidases and thioredoxin reductases involved in thyroid hormone metabolism and protection from
oxidative damage. The value of selenium supplementation in autoimmune thyroid disorders has been investigated
and most studies confi rmed the benefi cial effect of selenium supplementation in Hashimoto’s and Graves’s diseases.
Recently, selenium proved to be effective in mild infl ammatory orbitopathy. There are a number of reports about the
effect of selenium in diabetes mellitus, but the data are controversial as both insulin-like and diabetes-inducing effects
of selenium have been described. Selenium was successfully used in both female and male infertility of autoimmune
origin.
Keywords: selenium, autoimmune thyroiditis, diabetes mellitus, fertility
Balázs, Cs., Rácz, K. (2013). [The role of selenium in endocrine diseases]. Orv. Hetil., 154 (41), 1628–1635.
Jó egészséget kívánok:
Az Ön esete jól példázza, hogy mennyire összetett az emberi szervezet és nem lehet egy-egy laboratóriumi értékből diagnózist mondani („A természet nem Isten, a feltevés nem tény, az ember nem gép”!). Gratulálok a remek leírásához, mert saját magán nem csak tapasztalta, hanem rendkívül pontosan leírta a tankönyve illő tüneteket. Ezek alapján a csökkent pajzsmirigyműködés már nem is lehet kétséges. Ezt csak megerősítheti a laboratóriumi adata. A pajzsmirigy-betegségek detektálása gyakran a TSH kóros értékén alapul, így a TSH referenciatartományának meghatározása nagyon fontos, egyúttal igen nehéz feladat. Az utóbbi három évtizedben a TSH felső határa a legújabb immunoassay-k megjelenésével a 10mIU/l szintről 2,5 mIU/l szintre csökkent. Tehát nem helytállók a korábbi és gyakran ma is használt ún. referenciértékek. A TSH heterogén glikoproteinként található a keringésben; a különböző immunoassay-k specificitása pedig heterogén, így a TSH más-más isoformjait képesek detektálni. Ennek következtében a különböző vizsgálatok összehasonlítása nehézségekhez vezethet. A „normális” pajzsmirigy status meghatározása, a referencia populáció kiválasztása ugyancsak komoly problémákat vethet fel. Az Egyesült Államokban végzett National Health and Nutritional Examination Survay III (NHANES III) az anti-tireoglobulin antitest (TgAb) prevalenciáját 10%-nak, a tireoidea-peroxidáz (anti TPO) prevalenciáját 20%-nak találta a teljes populációban. Az ultrahang vizsgálattal detektálható hipoechogén inhomogenitás is gyakori eltérésnek bizonyult. A TSH referenciatartomány meghatározásában tulajdonképpen csak a következő kritériumoknak megfelelően lehet eljárni: vérvétel reggel éhgyomorra olyan betegekből, akik családi anamnézisében nem szerepel pajzsmirigy betegség, nem szednek gyógyszert, nincs látható illetve tapintható golyvájuk, a pajzsmirigy ultrahang képe eltérést nem mutat és sem anti TPO, sem anti TG pozitivitás nem detektálható. A NHANES III vizsgálatban az anti TPO pozitivitás a TSH növekedésével együtt emelkedett (5.5% 0.4-1.0 mIU/l TSH szintnél, 30.6% 3.5-4.0 mIU/l TSH szintnél, míg 80-90% 10 mIU/l feletti TSH esetén) így egyértelműnek mondható az immunrendszernek a TSH szintet befolyásoló hatása. Az előbbiek szerinti pajzsmirigy betegségektől mentes, 13344 személyből álló referencia tartományban a NHANES III szerint a medián TSH érték 1.39 mIU/l, a 2.5 és 97.5%-os percentilis határérték 0.45 illetve 4.12 mIU/l volt. Mindazonáltal a TSH érték nem követte a klasszikus gaussi eloszlást, tekintve hogy a referencia populáció mindösszesen 9%-ának volt a TSH értéke 2.5 mIU/l felett. Ezt az ún. okkult (antitest negatív) autoimmun pajzsmirigybetegségek TSH-t emelő hatásával lehetett magyarázni.
E héten, szerdán háziorvosok számára is tartok előadást, amelynek célja az volt, hogy a csökkent pajzsmirigybetegség kezelésének legújabb eredményeiről részletes elméleti és gyakorlati összefoglalást adjak. A kezelési módok körüli viták világszerte fellángoltak és forrongásban vannak. Természetesen nem kívánom Önt az előadás sok elméleti vonatkozását ismertetni csak a legfontosabb gyakorlati kérdésekről egy rövid összefoglalót szeretnék adni, amely remélhetőleg segítséget ad a kezelésben és a legújabb kutatási irányok megértésében.
„Miért nem érzem olyan jól magam a kezelés hatására, mint a betegség előtt?
Ebben a jól ismert kérdésben foglalják össze a betegek a legfőbb panaszaikat, amelyet a szakirodalomban úgy interpretálnak, hogy a betegek életminősége nem megfelelő. Mi ennek a jelenségnek az oka?
A csökkent működés oka az, hogy a pajzsmirigy hormonjainak mennyisége a szükségesnél kevesebb. Ez a szervezet egészének, minden szervének zavarához vezet.
Tünetek-jelek:
Fáradékonyság, feledékenység, meglassult gondolkozás
Depresszióra hajlam
Hízás, csökkent étkezés mellett
Rekedtség
Végtagokban zsibbadásérzés
Száraz, viszkető hideg, megvastagodott bőr
Székrekedés
Halláscsökkenés
Szemhéj körüli duzzanat (ödéma)
Menstruációs zavarok, terméketlenség
Csökkent libidó (nemi vágy)
Lassú szívműködés
Emelkedett koleszterin szint
Ismert, hogy a pajzsmirigy „igazi” hormonja a T3 (trijódtironin), amely 100-szor erősebb hatást fejt ki, mint az elő-hormonnak tekinthető T4 (tiroxin). Az enzimek (fehérjék), a dejodinázok (D1 és D2 enzimek) hatására képződik az aktív T3 és a biológiai hatással nem rendelkező ún. reverz T3 (rT). Ráadásul az egyes szervekben az enzimek mennyisége eltérő lehet, ezért az aktív T3 mennyisége is különböző. Könnyen belátható, hogy a T3 a tulajdonképpeni gyógyszer, amelynek feladata a fenti tünetek megszüntetése. A TSH és a T4 tehát közel normális lehet, mégis a betegnek T3 hiánya van, mert nem képződött a szövetekben elegendő ebből a hormonból. Az esetek egy részében nincs is különösebb probléma, mert a szervezetben található enzimek megfelelő mennyiségű T3 képzését biztosítják. A gond az, hogy az enzim aktivitása nem mindig megfelelő és nem mindenkinél egyforma (!), ezért a fenti tünetek még akkor sem szűnnek meg, ha több T4-t kap a beteg. Ezekben az esetekben ugyanis nem képződik a kívánt mennyiségű T3, amely képes bejutni a megfelelő szervekbe.
A T4-ből a T3 képződése és hormontermelés szabályozása az egyes szervekben
Miért fontos ezt tudni?
Sokan csodálkozva fogadják és kérdezik, hogy a T4 (tehát a tiroxin) miért okoz olyan eltérő hatásokat, tüneteket. Egyeseknek a T4 szívdobogást, másoknak jelentős fogyást, hasmenést okoz. A titok nyitja a fenti enzimekben keresendő. Mi a vérben határozzuk meg a T4 szintjét, pedig a dejodináz-1.- és 2.-től függő aktív T3 a szövetekben képződik (pl. a szívben), ezért sem lehet egyértelműen következtetni a T4 szintből a T3-ra. Tehát a T4 adása esetén – amennyiben a beteg dejodináz-1. és 2. szintje alacsony, akkor a bevitt T4-ből (pl. Letrox) képződött aktív T3 mennyisége lényegesen kevesebb, ezért az a látszat mintha a gyógyszer nem hatna. Napjainkban ez a kérdés ismét rendkívül aktuális és egyre többen javasolják a T4 helyett olyan gyógyszer(ek) alkalmazását, amelyek a T3 és T4 kívánt keverékét tartalmazzák.
Ez annál is inkább indokolt, mert az alábbi tünetek T4-gyel nehezen, ill. nem teljes mértékben befolyásolhatók:
• Fáradékonyság, feledékenység, meglassult gondolkozás
• Depresszióra hajlam
• Hízás, csökkent étkezés mellett
• Menstruációs zavarok, terméketlenség
• Végtagokban zsibbadásérzés
Hogyan lehet segíteni?
A T4-ből képződő aktív hormon, azaz a T3 mennyiségét a következőképpen növelhetjük:
• A T4-hez eltérő mennyiségű T3 –t adunk (ez jelenleg az USA-ban 1:2,5, 1:5 , 1:10 arányban)
• A másik lehetőség, hogy a csökkent aktivitású enzim működését fokozzuk. Erre azért van lehetőség, mert ezek szelént tartalmazó, ún. szelenoproteinek, a szelén hiányában ugyanis a működésük csökken, szelén adásával pedig növelhető. Mivel az agyba a T4 nem tud bejutni csak a T3, ezért a szelén kezelés elősegíti a T3 képződését is és az agyi funkció javulását is.
A megfigyelés és az új eljárás célja az egyénre szabott gyógyszerek és azok dózisának meghatározása. Ezeknek egész skálája ismert, melyek közül az összetétel alapján a kezelő orvos a beteg tünetei és laboratóriumi leletei alapján válogathat (2. táblázat). Fontos azonban tudni, hogy a kezeléshez szükséges a T3 és a T4 szinteknek , ill. a T4/T3 aránynak a vérben történő meghatározása, mert a TSH önmagában nem elegendő.
A cél tehát nem egyetlen laboratóriumi adat (pl. a TSH) „beállítása”, hanem a komplex kezeléssel a betegek életminőségének javítása és lehetőség szerinti teljes helyreállítása.
Ráadásul valószínűleg post-partum thyreoditise zajlot le, ill. zajlik.
Approach to the Patient with Postpartum Thyroiditis
Alex Stagnaro-Green
George Washington University School of Medicine and Health Sciences, Washington,
D.C. 20037
Postpartum thyroiditis (PPT) is the occurrence of de novo autoimmune thyroid
disease, excluding Graves’ disease, in the first year postpartum. The incidence of
PPT is 5.4% in the general population, and it is increased in individuals with other
autoimmune diseases such as type 1 diabetes mellitus. The classic presentation of
PPT of hyperthyroidism followed by hypothyroidism is seen in 22% of cases!!!. The
majority of women with PPT experience an isolated hypothyroid phase (48%),
with the remainder experiencing isolated thyrotoxicosis (30%). Up to 50% of
women who are thyroid antibody positive (thyroid peroxidase antibody and/or
thyroglobulin antibody) in the first trimester will develop PPT. Symptoms are
more common in the hypothyroid phase of PPT and include fatigue, dry skin, and
impaired memory. Despite multiple studies exploring the relationship between
PPT and postpartum depression !!!, or postpartum depression in thyroid antibodypositive euthyroid women, the data are conflicting, and no firm conclusions can be reached. Long-term follow-up of women who had an episode of PPT reveals
a 20–40% incidence of permanent primary hypothyroidism. In a single study,
selenium administration significantly decreased the incidence of PPT, but replication
of the findings is needed before the recommendation can be made that all
pregnant thyroid peroxidase antibody-positive women receive selenium. The indication
for treating the hyperthyroid phase of PPT is control of symptoms,
whereas treatment of the hypothyroid phase of PPT is indicated for symptomatic
relief as well as in women who are either breastfeeding or attempting to
conceive. (J Clin Endocrinol Metab 97: 334–342, 201
Ami az anti-TPO-t illeti: pedig ezt már elég régen publikáltuk a nemzetközi, amerikai irodalomban is! Clinical Chemistry 43:8 1392–1396 (1997!!!!)
Effect of anti-thyroid peroxidase (TPO) antibodies
on TPO activity measured by chemiluminescence
assay.
V. Kaczur, Gy. Vereb,2 I. Molnar, G. Krajczar, E. Kiss, N.R. Farid, and Cs. Balazs
A chemiluminescence method was developed to measure thyroid peroxidase (TPO) activity and the inhibitory effect of anti-TPO antibodies in purified porcine
TPO.
The TPO preparation was characterized kinetically and controlled by Western-blotting technique. The chemiluminescence method proved to be reproducible and much more sensitive than the widely used guaiacol method, being able to detect TPO concentrations of 2.21 3 1025 g/L vs 6.63 3 1022 g/L with the latter.
Otherwise, the determinations with the two methods correlated well (r 5 0.76). Investigating the effect of IgGs from 23 hypothyroid patients on measured TPO
activity, we detected inhibition in 19 cases with the chemiluminescence technique (15 with the guaiacol method). Anti-TPO antibodies showed competitive inhibition
of TPO activity with respect to the substrate guaiacol. In both systems, the inhibition is present in the IgG F(ab*)2 fragment. We conclude that the high
sensitivity of chemiluminescence detection allows routine determination of the inhibition of TPO activity by anti-TPO antibodies. INDEXING TERMS: kinetic characterization • immunoinhibition
• autoimmune disease • thyroiditis
Thyroid peroxidase (TPO) is a major thyroid microsomal
antigen (M/TPO) [1, 2] in autoimmune thyroiditis [3, 4].
A glycoprotein [5–7] sensitive to reductive agents [8], TPO
is an integral part of thyroid membrane and plays a key
role in the iodination of tyrosyl residues in thyroglobulin
and other proteins [9 –12]. Evaluation of the diagnostic
value of an anti-TPO assay in patients with different types
of thyroid disease and in controls showed increased
anti-TPO antibodies in .90% patients with active autoimmune
thyroiditis [13, 14]. The antigenic determinants of
TPO-binding anti-TPO antibodies are heterogeneous
(largely of IgG1 and IgG4 subclasses) [15]. The antibodies
are produced in both thyroidal and extrathyroidal compartments
[15].
The autoimmune response to TPO is known to be
associated with a large number of different epitopes on
TPO, including the enzymatic site [11, 16], and two methods
accepted for determination of TPO are based on
oxidation of iodide [17] or guaiacol [9]. However, these
methods require relatively high amounts of purified TPO.
The inhibition of TPO by anti-TPO antibodies varies with
the method used (iodide or guaiacol), because the inhibition
of TPO activities measured by the assays can be
caused by autoantibodies that recognize either one of the
enzyme’s binding sites [18]. Other polyclonal anti-TPO
antibodies are assumed not to bind to the catalytic site of
molecule because they do not modify the activity of
enzyme [19]. The aims of the present study were: (a) to
develop a new chemiluminescence technique for determination
of TPO activity, (b) to obtain purified TPO antigen
suitable for testing the effect of anti-TPO IgGs on enzyme
activity, (c) to test the possible inhibitory activity of
anti-TPO antibodies from patients with Hashimoto thyroiditis,
and (d) to study the kinetics of the inhibition.
Materials and Methods
preparation of porcine tpo
This was performed essentially according to Neary et al.
[9]. Porcine thyroid glands were ground and washed four
times by suspending in 1.15 mol/L KCl plus 0.1 mmol/L
KI and centrifuging (5000g, 40 min). The tissue was then
homogenized with 0.25 mol/L sucrose plus 0.1 mmol/L
KI and filtered through cheesecloth; the filtrate was centrifuged
(5000g, 20 min). From the supernatant the microsome
fraction was pelleted by ultracentrifugation at
1 Department of Pathology, III Department of Medicine, Kene´zy Teaching
Hospital, Barto´k B. 2–26, H-4043 Debrecen, Hungary. Fax 36 (52) 418 880;
e-mail stefan@tigris.klte.hu.
2 Department of Medical Chemistry, University Medical School of Debrecen,
Hungary. Fax 36 (52) 412 566; e-mail vereb@dragon.klte.hu.
3 Internal Medicine-Endocrinology and Metabolism, Chatham, Ontario,
Canada. Fax (519) 351 8680; e-mail nfarid@wwdc.com.
*Author for correspondence.
Received February 28, 1996; revised and accepted February 15, 1997.
Clinical Chemistry 43:8 1392–1396 (1997) Endocrinology and Metabolism 1392
Hazai tapasztalatok!
az endokrin betegségekben
Balázs Csaba dr.1 ■ Rácz Károly dr.2
1Budai Endokrin Központ, Budapest
2Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest
A szabad oxigéngyökök, a szuperoxid anion, hidrogén-peroxid és a hidroxilgyökök toxikus hatásukkal károsítják a
sejtmembránt. A szelén esszenciális nyomelem, amely komplex effektusát szabadgyök-fogó hatása révén fejti ki az
endokrin rendszerben. Ebben a mechanizmusban a szelént tartalmazó enzimek: dejodinázok, glutation-peroxidázok
és tioredoxinok antioxidáns és pajzsmirigyhormonokat reguláló tulajdonsága játszik szerepet. A szelénkezelés kedvező
hatásáról számoltak be Hashimoto-thyreoiditisben és Basedow–Graves-kórban, és az utóbbi időben endokrin
orbitopathiában is eredményesnek bizonyult. A gyógyszer szerepe diabetes mellitusban még vitatott, mivel egyesek
inzulinszerű hatást fi gyeltek meg, mások a betegség kialakulásának növekvő kockázatáról számoltak be. Mind a női,
mind a férfi autoimmun eredetű meddőségben kedvező eredményt tapasztaltak szelénkezelés után.
Orv. Hetil., 2013, 154, 1628–1635.
Kulcsszavak: szelén, autoimmun thyreoiditis, diabetes mellitus, meddőség
The role of selenium in endocrine diseases
Oxygen derived free radicals, generated by a number of cellular reactions, include superoxide anion, hydrogen peroxide
and hydroxyl radicals. They exert their cytotoxic effects mainly via peroxidation of the cell membrane resulting
in the loss of membrane integrity. The essential trace element, selenium exerts complex effects on the endocrine systems,
partly due to its antioxidant capacity. Well-characterized selenoproteins include iodothyronine deiodinases,
glutathione peroxidases and thioredoxin reductases involved in thyroid hormone metabolism and protection from
oxidative damage. The value of selenium supplementation in autoimmune thyroid disorders has been investigated
and most studies confi rmed the benefi cial effect of selenium supplementation in Hashimoto’s and Graves’s diseases.
Recently, selenium proved to be effective in mild infl ammatory orbitopathy. There are a number of reports about the
effect of selenium in diabetes mellitus, but the data are controversial as both insulin-like and diabetes-inducing effects
of selenium have been described. Selenium was successfully used in both female and male infertility of autoimmune
origin.
Keywords: selenium, autoimmune thyroiditis, diabetes mellitus, fertility
Balázs, Cs., Rácz, K. (2013). [The role of selenium in endocrine diseases]. Orv. Hetil., 154 (41), 1628–1635.
Jó egészséget kívánok:
Prof. Dr. Balázs Csaba
2015. 05. 18. 15:24
Olvasói értékelés: 2 / 5
.jpg){kind=small}
