|
Kérdezz-felelek
5 évvel ezelőtt, kislányom születése után derült fény autoimmun pajzsmirigygyulladásomra. Akkoriban testszerte csalánkiütéseim voltak, rendszeresen visszatérő jelleggel. A vérvizsgálat derített fényt arra, hogy magas a pajzsmirigyellenes antitestek aránya a szervezetemben. Szakorvosnál kétszer jártam akkoriban vizsgálaton, aki ezután visszautalt a háziorvoshoz azzal, hogy ezentúl évente a háziorvos ellenőrizze a TSH szintemet. A TSH azóta normális, a csalánkiütések megszűntek, egyedül a hajhullás az egyetlen panaszom. 35 éves vagyok, szeretnék még egy gyereket emiatt helyi ÁNTSZnél bárnyhimlő szűrést kértem, melynek során kiderült,hogy gyerekkoromban nem estem át a ezen fertőző betegségen. Szeretném az oltásokat beadatni, de a háziorvosom sajnos nem tud választ adni arra, hogy nem ellenjavalt-e az oltás ebben az alapbetegségben ?
A másik kérdésem konkrétan arra vonatkoznak, hogy teherbeesés esetén milyen rendszerességgel kell a pajzsmirigyműködést ellenőriztetnem, ehhez elegendő a háziorvos által elrendelhető TSH vizsgálat, avagy egyéb vizsgálatok is szükségesek, amelyket csak szakorvos tud elvégezni?
Köszönettel
A kérésee összetett és részben meghaladja ennek a rovatnak a terjedelmét. Igyekszem röviden válaszolni:
A legújabb, nagy európai populációban végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a pajzsmirigy betegségei népbetegségnek számítanak, mivel a teljes lakosságban a csökkent működés (hypothyreosis) 4,4%-ban, a fokozott működés (hyperthyreosis) 1,4%-ban fordul elő. A pajzsmirigy csökkent működése a lakosság 0,4%-ban feltűnő formában van jelen és viszonylag könnyű diagnosztizálni. A probléma az, hogy a betegség gyakran, (4,0%-ban) enyhe, nehezen kimutatható formában van jelen. A fokozatosan, látszólag minden ok nélkül kialakult csökkent pajzsmirigyműködés „idiopathiásnak” (ismeretlen eredetű, olyan kórkép, melynek a kiváltó okát nem tudjuk pontosan megállapítani) tartott formája az immunrendszer betegsége miatt jön létre, u.n. „autoimmun” eredetű. Az autoimmun pajzsmirigygyulladások u.n.„thyreoiditisek”nőkben a betegség lényegesen gyakoribbak, mint férfiakban (4-5:1).
Milyen kockázatot rejt egy fel nem ismert pajzsmirigy rendellenesség nők esetében?
A betegség korai felismerése azért is fontos, mert jelentős rizikófaktora számos betegségnek, többek között a meddőségnek, a gyakori vetéléseknek, a csökkent étvágy melletti hízásnak.
Orvosi szempontból a magzat fiziológiás “transzplantátum”, azaz olyan, mint egy átültetett szerv (pl. a vese, szív stb), amelyről tudjuk, hogy a legnagyobb veszély a szerv kilökődése. A természet csodája, hogy egy immunológiai értelemben félig “idegen” magzat egyáltalában megtapad a méhben és később pedig nem minden esetben lökődik ki. Ennek a védelemnek immunológiai és hormonális okai is vannak. Kiderült, hogy a meddőség és a gyakori abortuszok okai között gyakori a pajzsmirigy csökkent működése és a pajzsmirigy autoimmun betegsége.
A hajhullás gyakran társul a pajzsmirigy autoimmun betegségeihez, ezért az autoimmun folyamatot kell kezelni.
Az oltást illetően a válaszom: tisztázni kellene az immunológiai státuszát ((pl van-e IgA hiány? stb.)
A teherbeesés esetén 3 havonta célszerű ellenőrizi a betegságét immuno-endokrin szakrendelésen.
Jó egészsgéget kívánok:
Pszichés zavarok miatt Rivotril 0,5 mg és Sertagen 50 mg szedését javasolta a doktorom.
Sajnos 2.hét után nagyfokú libidó csökkenés következett be. Mit tudnék tenni ellene?
Egyéb betegségem nincs. A kivizsgálások során leleteim negativok lettek, kicsit emelkedettebb a vérnyomásom erre kaptam még Perindoprilt napi fél tbl.-t. Közérzetem jobb is lenne, de a lelkemet és a férjemet is nagyon kellemetlenül érinti a libido csökkenésem .
Az említett gyógyszereknek számos mellékhatása van: ezek között említhetem a leírottakat is.
Azt persze érdemes volna tudni, hogy a libido csökkenésének egyedöül a gyógyszerek az oka vagy endokrin elváltozások is kimtathatők-e?
Eleőször a gyógyszert felíró kollégával egyeztessen és ezt követőn indokolt lehet az endokrin vizsgálat.
Jó egészséget kívánok:
Már 2x voltam önnél (41 éves, 2006 óta Hashimoto thyreoditis Hypofunctio, kezelt Hyperprolactinaemia) a legutóbb szeptember 16-án és leleteim rendben voltak. Legközelebb majd csak év végén kellene kontrollra mennem Önhöz, de a következő kérdésem volna:
Eddig Yadine fogamzásgátlót szedtem 4 évig, de mivel negyvenegy éves vagyok és sajnos méh miómáim és emlő cisztáim is vannak ezért szeretnék valami alacsonyabb hormontartalmú megoldást találni.
A Depo-Provera fogamzásgátló injekcióra gondoltam (csak Medroxyprogesterone-t tartalmaz) amit csak 3 havonta kellene beadatnom. Önnek mi a véleménye?
Befolyásolhatja-e negatívan a cisztákat és miómákat valamint a pajzsmirigy működésemet és kellene-e változtatni az eddig szedett 100mg Euthyrox és 2,5mg Bromocriptin mennyiségén?
Szíves segítségét előre is köszönöm,
Szné
A Dep-Provera inj. alkalmazható és várhatóan nem rontja a myomákat, nem növeli azokat.
A pajzsmirigy működését és a prolactin szintet nem befolyásolja lényegesen, tehát így szedheti.
Jó egészséget kívánok:
Köszönöm válaszát, örömmel olvastam, hogy kezelhető a betegségem. Szeretném megkérdezni Öntől, hogy tudna-e fogadni vizsgálatra? Ha igen, akkor hol és mikor, illetve milyen módon tudnék Önnel kapcsolatba kerülni?
Tisztelettel: eva60
Tudom fogadni előjegyzés alapján. Kérem hívja fel kolleganőmet a 06-30-631-9309-es számon.
Jó egészséget kívánok, tisztelettel:
Egyetlen kérdésem lenne még: tulajdonképpen mi az az immuno-endokrin vizsgálat, hol végeznek ilyet? Elküldhet-e a házi orvosom, vagy a műtétet végző sebésznek kell-e javasolni a vizsgálatot?
Válaszát kíváncsian várom! Köszönettel: Andrea
Ez mind immunologoa, mid endokrin vizsgálatokat jelenti. Háziorvosa bizonyára fogja tudni ezeket.
Jó egészségek kívánok:
1995-ben és 2005-ben volt pajzsmirígyműtétem, göböt távolítottak el. Az első műtét után nem volt semmi gondom, de a 2005. évi után sajnos már ezt nem mondhatom el. Állandóan fáradt, sokszor feszült idegállapotban vagyok, évek óta tartó hajhullás és a súlyfelesleg keseríti meg az életem.
2005. novemberében műtöttek, utána 1-1,5 év alatt híztam 15 kg-ot. Hiába diétázom, de nem tudok leadni a súlyomból. 2 éve bőrgyógyásznál voltam, aki megállapította, hogy a candida gomba elszaporodott a szervezetemben. Betartottam az általa javasolt diétát, de sajnos a bőrproblémám, a talpamon lévő piros kis foltok, amelyek utána barna foltokká alakulnak át, elmúlnak, majd újra kiújulnak, tehát tünetmentesnek soha nem mondhatom magam.
Okozhatja-e a fenti tüneteket a pajzsmirígy megbetegedése? Lehet valami kezeléssel segíteni a problémáimon?
Várom válaszát!
Előre is köszönöm a segítségét: eva60
A pajzsmirigyének műtéte göb miatt volt, de mi volt a részletes szövettan (nem volt rosszindulatú!, de volt-e gyulladás?).
Van-e autoimmun eredetű pajzsmirigybetegsége. Ez azért is tisztázásra vát, mert pajzsmirigy problémájához más szervi baj is társulhat.
Az elmondottak alapján lehet segíteni!
Jó egészséget kívánok:
Első gyermekem születése után derült fény a pajzsmirigy alulműködésemre. Azóta gyógyszeres kezelés alatt állok. Eleinte Euthyrox-ot szedtem, jelenleg L-thyroxin 50-t, naponta fél tablettát. Pajzsmirigy működésem a vérvizsgálati leletek alapján rendeződött.
Jelenleg 11 hetes terhes vagyok, a gyógyszert folyamatosan szedem tovább. Szeptember elején végzett vérvizsgálatom eredménye: TSH 2,89 mIU/l.
A kérdéseim a következők:
- Ez az érték megfelelő-e a terhesség alatt? A napokban olvastam, hogy 2,0 mIU/l alatt lenne az ideális érték terhesség folyamán.
- Amennyiben nem megfelelő, okozhat-e ez az érték rendellenességet a babánál?
- Szükséges-e a TSH-n kívül egyéb vizsgálatokat is végeztetni?
Mielőbbi válaszát előre is köszönöm.
Andrea
Rendkívül aktuális a kérdése. Ezeket ez év májusában itthon is elmondtam az arra érdeklődő szülés-nőgyógyász, belgyógyász kollégáknak.
1. A leírottak alapján post-partum thyreoiditise van, következményes hypothyreosissal.
2. A laboratóriumi értékek a terhesség alatt 3 havonta változnak! (trimeszter specifikusak, ahogyan ezt holnap után előadásomban újra elmondom!). Ez az érték az első három hónapban a a normális felső határa.
3. A nem megfelelő hormonbevitel a magzat számára káros lehet.
4. A TSH csak egy adata: tisztázni kellene betegsége immuno-endokrin hátterét.
Jó egészséget kivánok:
Tanácsát és vélemyényét szeretném kérni. 4 évvel ezelőtt subtotal pajzsmirigy eltávolitáson estem át, mivel az egyik lebenyben lévő hideg göbről a szövettani vizsgálat karcinómát és Hoshimoto gyulladást állapított meg. A műtét utáni szövettani vizsgálaton kiderült, hogy csak adenomám volt. Próbáltam az eset jó oldalát nézni, hogy nem volt rosszindulatú daganatom, azóta természetesen szubsztitúciós terápián vagyok. Sajnos azonban nem "úsztam meg" ennyivel. A műtét után 3-4 hónappal hirtelen reumás panaszaim lettek, amik azóta súlyosbodtak és az állapotom egyre rosszabb. Jelenleg még csak Movalist szedek, de sajnos nem fogom tudni elkerülni a komolyabb terápiát. 46 éves gyógyszerész vagyok, igy tisztában vagyok e kezelés mellékhatásaival és a betegség prognózisával. A Doktornő szerint, aki tévedésből kivetette a pajzsmirigyemet, nincs összefüggés a két betegség között, szerintem pedig van. Mivel volt Hoshimoto gyulladásom, ez azt mutatja szerinte, hogy hajlamos vagyok az autoimmun betegségekre, tehát mindenképpen kialakult volna nálam a reuma. Lehet, hogy igaza van, de úgy gondolom, ha nem történik az eltávolítás, akkor a reuma, ha ki is alakul, jóval később vagy lassabban, mint igy. Ezt támasztja alá, hogy olyan hamar a műtét után és hirtelen jelentek meg az első tüneteim. A pajzsmirigy eltávolitással a szervezetem hormon és kálcium háztartása felborult, ami ugyan pótolva van, de elindithatta a folyamatokat. Arra is gondolok, hogy talán nincs jól beállítva a szubsztitúciós terápia nálam és ez is okozhatja, hogy jelenleg is súlyos reumás panaszaim vannak. Az ellenörzött értékeim mindig megfelelőek. Véleményét szeretném kérni abban, hogy lehet-e összefüggés a két betegség között, és hogy a reumás panaszok csökkenthetőek-e a szubsztitúciós terápia változtatásával. Válaszát előre is köszönöm.
Gabriella
Mindenek előtt rendkívül sajnálom, hogy a Hashimoto thyreoiditis miatt került sor műtétére.
Gratulálok a a megfigyeléseihez és a betegségben való jártasságához.
Kicsist részletesebben:
1. Nem tudom milyen reumatológiai betegsége van : RA, milyen az anti-CCP ( 2 generációs érték!). Valóban RA-ról van-e szó?
2. A Hashimoto valóban az immunológiai fogékonyságot jelzi. Ezt mondtam el referálómban részletesen az elmúlt héten, ennek anyagát egyik nem régen megjelent Orvosi Hetilapban is megtalálhatja, amelyben az autoimmun betegeségek társulásait foglaltuk össze Dr Fehér János professzor barátommal.
3. Az is lényeges, hogy a műtét során károsodott-e a mellékpajzsmirigy (Ca háztartás!)
Jó egészséget kívánok, tisztelettel
10 hónapja babát szeretnénk a párommal, mindeddig sikertelenül. Férjem 32, én 29 éves vagyok.
4 hónapja készült hormonvizsgálat, amelynek eredménye: TSH 5,5 FT4 19,8
Kb. 1 hónap múlva újra néztek, de csak TSH-t a körzeti orvos, akkor 2,13 volt.
2 hete újra készült egy vizsgálat, annak eredménye
TSH 0,07 mIU/l FT4 20,32 pmol/l Anti-TPO 625 IU/ml
Készült 4 hónapja egy nyaki UH is, aminek eredménye:
A pajzsmirigy mindkét lebenyének alapállománya norm. nagyságú és echostruktúrájú, benne jobb oldalon egy 8, bal oldalon egy 3 mm nagyságú echoszegény göb különül el.
A jobb lebeny 46x18x15 mm, a bal lebeny 48x17x15 mm, az isthmus 3 mm átmérőjű.
A nyaki nagyerek mentén kórosan megnagyobbodott nyirokcsomó nem mutatkozik.
Semmi féle kezelést nem kaptam, annyit mondott a doktornő, hogy autoimmun pajzsmirigy gyulladás, 3 hónap múlva újabb kontroll vérvétel.
Kérdésem volna, hogy Ön szerint sincs semmilyen kezelési lehetőség, hogy beállítsuk a pajzsmirigy hormonom szintjét, mivel ez is befolyásoló tényező a terhességem létrejöttének esélyében.
Vagy lenne még valamilyen vizsgálat, amivel pontosítani lehetne a probléma forrását és pontosítani a kezelési lehetőségeket?
Az Anti-TPO eredmény mit mutat? A leleten 35 alatti a normális érték, ami nekem 625, sokszorosa annak az értéknek.
A gyógyszeres kezelések is hónapokig tartanak, és nem szeretném, ha csak telne az idő, de mindhiába.
Ön mit tanácsol? Mit tegyek, hova forduljak?
Előre is köszönöm válaszait!
Tisztelettel
Nagyné
Nem tudom, hogy a fenti időszakban kapott e gyógyszert, s ezért változott a TSH értéke?
A szavaiból az érterm, hogy semmiféle gyógyszert nem kapott! Ez több mint érdekes, se jelzi azt, hogy a módszerek eltérőek, az értékek válzothatnak és nem a leleteket kellene gyógyitani, hanem a beteget!
Egyébként a TSH értékek a módszertől függően is változhatnak!
1. A pajzsmirigy autoimmun gyulladása fennállhat a leírottak alapján.
2. Célszerű volna részletesebb immuno-endokrin kivizsgálás
3. A kezelés mielőbbi elkezdése: ettől várható a terhesség beköüvetkezése az abortusz elkerülése.
Mielőbbi gyógyulást kivánok: tisztelettel:
Hajhullás miatt elküldött a háziorvosom vérvételre, ahol a pajzsmirigy működéshez a TSH értéket vizsgálták.
A bőrgyógyász szerint ez kevés, mert kellett volna még a TSH mellett két tényezőt is nézni. Kérdésem, hogy ez igaz-e? Egyébként az értékem 1,90 lett.
Valamint azt is mondta, hogy 3 hónapig nem lehet ilyet újra csinálni. Vajon arra gondolt, hogy a tb nem támogatja?
Köszönöm válaszát!
Valóban a TSH érték nem elegendő. Immuno-endokrin vizsgálatok célszerűek.
A vizsgálatokat 3-6 hónapig nem lehet megismételni a TB tiltása miatt.
Jó egészséget kivánok:
Nagyon köszönöm a gyors válaszát! Előkerestem korábbi leleteimet, a műtét előtt készített tumormarkerem eredménye: C3 hideggöb, TSH 0,77 mU/l (most 5,66 mU/l), FT4 16,30 pmol/l (most 16,33 pmol/l).
A tavalyi évben nagyon gyakran - szinte 5 hetente volt olyan torokgyulladásom, hogy a hangom is teljesen elment. Ez azért borzasztó, mert pedagógus vagyok, ezért nem tudok dolgozni, ha nincs hangom. Minden orvos azt mondta, hogy ez munkahelyi ártalom, biztos gyengébb az immunrendszerem és állandóan elkapom a gyerekektől. Nem nyugtatott meg a válaszuk és azon gondolkoztam, hogy nem lehet-e összefüggés a pajzsmirigybetegség és az állandó torokgyulladás között?
Valamelyik írásában olvastam egy úgynevezett immuno-emdokrin vizsgálatról. Nekem nem segítene a vizsgálat fényt deríteni arra, mi áll a sorozatos torokgyulladásom hátterében?
Nagyon köszönöm, hogy időt szakít arra, hogy válaszoljon nekem!
Üdvözlettel: Andrea
Sajnos a fentiek nem tumormarkerek.
Valóban immmuno-endokrin vizsgálat volna célszerű.
Jó egészséget kivánok:
Segítségét előre is köszönöm!
Tisztelettel:Anita
Először tisztázni kellene, hogy mi állott a korábbi panaszai hátterében.
Valóban van-e immuno-endokrin betegségeg.
Jó egészséget kivánok:
36 éves nő vagyok. Egy évvel ezelött vették ki a bal pajzsmirigyemete, rosszindulatú rákos megbetegedés gyanuja miatt. Hála Istennek, minden rendbe. Három havonta nézték a TSH, FT4 értékeket. A TSH most kicsit magasabb a kelleténél: 5.66 mIU/l a 4.2 helyett. FT4: 16.33 pmol/l, FT3 4.72 pmol/l. Háziorvosom azt mondta, aggodalomra semmi ok, nem kell gyógyszert szednem. Önnek mi a véleménye?
Válaszát előre is nagyon köszönöm! Andrea
Ez igy nem egészen van jól!
1.)Tisztázni kellene, hogy a specifikus tumormarker szintje milyen?!
2.) Van-e gyulladás (autoimmun ?)
3.) Minednképpen megfontolandó a gyógyszeres kezelés a fentiek fényében.
Jó egészséget kivánok:
Megprobalom roviden leirni az en problemat.
Pajzsmirigyalulmukodest diagnosztizaltak ez ev majusaban, mivel a TSH ertekem 11.220 uU/ml volt, prolaktinszintem 29,9ng/ml( orvosom a vizsgalat soran a mellembol valadekot nyomot ki), menstruaciom rendszeres 28-30 napra jott/jon meg.
50 mg-os Euthyrox tabletat kellett szedjek.4 honap utan, most szeptemberben, megcsinaltattam ujra a verkepet a kovetkezo eredmenyekkel:
TSH - 10.220 uU/ML - megadott tartomany 0.270 - 4.200 uU/ml
FT4 - 15.36 pmol/l - 10pmol/l - 23 pmol/l
PROLAKTIN - 22.9 ng/ml - 4.79 ng/ml - 23.3 ng/ml
ANTI TPO - 112.7 IU/ML - 35.00 IU/ML - ig
Az eredmenyeket elnezve, egyertelmu, hogy az adag nem elegseges, 3 het mulva kaptam idopontot orvosomhoz( Romaniabol irok).
Ha jol tudom Atpo eredmeny gyulladasos, autoimun betegsegre utal....jol irtam le?
Mi lenne az on velemenye: meg milyen analiziseket csinaltassak( persze konzultalva orvosommal). Milyen eselyem van a teherbeeseshez?30 eves vagyok, gyermektelen.
Megkoszonom kedves valaszat/velemenyet.
Eva
Van esélye, hogy áldott állapotba jusson, de az autoimmun folyamatot is kellene kezelni.
A TSH referencia tartomány ma már 04.-2.4 közötti. Egyébként ez csak irányadó adat, nem a leletet kell kezelni!
Jó egészsget kivánok:
Ma kaptam meg a vérvizsgálat eredményét:
- TSH 9.50
- T4 17.83
- T3 4.35
Amikor a vérvétél volt, nagyon allergiás voltam (vagyok), és Aspirin+C pezsgőtablettát is ittam.
Szükséges további vizsgálat? Vagy ez az eredmény még nem ad izgalomra okot.
Köszönettel:
Nóra
Igen! A panaszai alapján a pajzsmirigy müködésének és az okok megkeresése, majd a kezelés melőbbi beállitása a cél. Van mód a részletes kivizsgálásra.
Mielőbbi gyógyulást kivánok:
Sajnos ezekkel nem lettünk okosabbak ....(vigyázzon, ennél a dózisnál havonta fvs szám ellenőrzés indokolt!).
UH: A pm. jobb lebenye: 6x2x1,8 cm, bal lebeny:5,8x5x1,6 cm nagyságú.Az istmus vastagsága 6 mm, a szerkezete diffusan inhomogén. Mindkét oldalon submandibularisan 1,5 cm nagyságú kiszélesedett corticalisú nyirokcsomók láthatók. A nyaki nagyerek környezetében kb.1 cm-es füzérszerűen elhelyezkedő nyirokcsomók mutathatók ki.
Tisztelt Doktor Úr ! Kérem számomra érthetően értékelje a fenti eredményeket. Nagyon félek, hogy a kimutatott nyirokcsomók áttét jelentenek. Köszönettel és tisztelettel várom válaszát Tnéedit
Az eredményei nem jók, de ami még rosszabb nem tudom mi a kiváltója a pajzsmirigybetegségének.
Az sem világos, hogy történt-e pajzsmirigy tumormarker (thyreoglobulin) vizsgálat, biopszia. Sajnos az ember nem egyenlő a leletekkel, ha igy volna, akkor mindenkit lehetne a távolból gyógyítani.
A pajzsmirigy túlműködés egy állapot, miként a láz, annak okát kellene megkeresni. Ezt diktálja a józan ész mellett a holisztikus szemlélet is.
Jó egészséget, mielőbbi gyógyulást kívánok:
Köszönöm a gyors választ!
A várvizsgálatra (AtpO, tireoglobulin, EKLA???) máshova nem "mertem" menni, mert említette, hogy nem megbízható a módszer... a BAK-ban viszont sajnos ötödszörre sem mondták meg az Ön által kért viszgálat árát, most beszéltem velük. Azt mondták, menjek el Önhöz újra, akkor majd Ön bejelöli egy papíron mit kér, és ez után megmondják az árát. Feladtam. Novemberben elmegyek Önhöz, vérvizsgálat nélkül, vagy ha addig lesz az Oxygen-ben, akkor ott megcsináltatom (bár nem tudom, ott jó módszert alkalmaznak-e).
Üdvözlettel és köszönettel:
Edina
Anti-TPO és anti-Tg ECLA vizsgálatról van szó.
A problémát megoldjuk a legközelebbi találkozás során. Nem érdemes egyelőere az Oxigenbe mennie.
Jó egészséget kivánok:
Kisfiam 2006 februárjában született és most volt először vérvételen. Gliadin IgG értéke lett pozítiv és azt mondták, hogy azzal nem kell foglalkozni, mert ha a többi lisztérzékenységgel kapcsolatos érték negativ akkor nem kell aggódni. Kisfiam 13.5 kg (apai ágon mindenki vékony), étvágya változó. Félek nehogy későn derüljön ki hogy esetleg baj van. Mi tehetek vagy csak várjak és egy év múlva újra menjünk vérvételre? Nem tudom van-e jelentösége, de a többi eredmény: Ferritin 19, transf: 2.56, Vas: 10.6, LDL Koleszt: 2.63, glukóz: 4.4, WBC 4.8, pajzsm.nem nézték. Köszönettel: Rumán Viktória
A legfontosabbak a klinikai tünetek. A cikkemből tudhatja azt is, hogy bizonyos HLA génekhez társul ez a betegség. Javaslom a folyamat továbbkövetését, a családi vizsgálatot ( gliadin e antitest meghatározását , pajzsmirigy elleni antitesteket is!).