|
Kérdezz-felelek
A következő problémával fordulok Önhöz: 2,5 éve szültem, szülés óta nem rendeződött a ciklusom. 28 naponta jelentkezik ugyan, de minden menstruáció előtt és után napokig enyhe alhasi görcseim, és pecsételő vérzésem van. Emellett 2 éve hajhullás, kézzsibbadás, fáradtság, gyakori torokfájás, torokgombóc-érzés is kínoz. Mivel régóta szeretnénk babát, felkerestem egy endokrinológust, aki pajzsmirigy vizsgálatot (sTSH: 2,47 mU/L) és 21. napi vérvételt kért. Sárgatest elégtelenséget állapított meg, és Clostilbegytet írt fel. A gyógyszerszedés alatt a ciklusomban semmi változás nem következett be, de a 3. hónapban terhes lettem. Sajnos a terhesség a 14.héten vetéléssel végződött. Kértem, hogy a következő hónapban nézzük meg a hormonszintjeimet, mert az említett problémáim továbbra is fennállnak. a 3.napi vérvétel eredménye :
sTSH: 2,74 mU/L, FT4:13,9 pmol/L (ref.t.:11,5-22,7), FT3:4 pmol/L (ref.t.:3,5-6,5) anti-TPO: <10 IU/L(ref.0-35), Estradiol: 61,2 ng/L, FSH: 7,43 IU/L, LH: 7,18 IU/L, PRL: 10,20 ug/L.
Az orvosom szerint minden rendben. Önnek mi a véleménye az értékekről?
Válaszát előre is köszönöm:
T.Anita
Ezek a laboratórimi adatok értékek, de nem ezeket kellene kezelni. Másrészt ezek az értékek (a TSH felső norm. határa 2.5!!!!) csak egy pillanatnyi álllapotot tükröznek, pillanatfelvételek.
Az egész kérdéskör megoldása csak holisztikus személeléettel lehetséges. Korábban erről ismételten írtam szaklapokban és ebben az újságnban is.Ugyanis az elmúlt évtized egyik váratlan és nagy jelentőségű biológiai felismerése volt, hogy a psycho-neuro-endokrin- és az immunrendszer nemcsak kölcsönhatásban van egymással, hanem közös biokémiai jeleket használ. Ennek a közös "nyelvnek" a megfejtése a molekuláris biológia és genetika legújabb eredményeinek segítségével vált lehetségessé. Ma még nem tudjuk ennek a sokrétű kölcsönhatásnak minden részletét, azonban jelen ismereteink már elégségesek annak kimondására, hogy nem egymástól elkülönült, hanem egy integrált psycho-neuro-endokrin-immunrendszer felelős a szervezet homeosztázisának megőrzéséért . Ennek a kényes egyensúlynak a felborulása különböző kóros állapotokhoz, így az autoimmun patogenezisű betegségek kialakulásához vezethet. Ismert, hogy az immunrendszert egymással szabályozott kapcsolatban lévő sejtek bonyolult hálózata alkotja. Az antigének felismerését a monociták, makrofágok, dentritikus sejtek (DC) végzik. Ez a felismerés komplex folyamat, amelyben a sejtek által felvett anyagok lebontására, a hasított anyagok epitópjainak analízisére, a róluk kapott információk átadására kerül sor. Az antigének felismerésében és átadásában ("prezentációjában") lényeges funkciót töltenek be az u.n. "fő hisztokompatibilitási komplex" (MHC=Major Histocompatibility Complex) molekulái. A felismert információt a thymus- és bursa-dependens sejteknek (T és B limfocitáknak) adják át. Az előbbiek is két alcsoportra bonthatók. A Th1 (“T helper l” ) sejtek a késői típusú immunreakciókért felelősek, a Th2 (“T helper 2”) sejtek a humorális immunológiai folyamatokat irányítják. A T sejtek aktiváló anyagok (mitogének) és antigének jelenlétében osztódnak, u.n. blasztos átalakuláson mennek át. Ennek a folyamatnak a során biológiailag aktív anyagokat termelnek, amelyek egy része citotoxikus lehet. A B limfociták hatásukat antitestek révén fejtik ki, amelyek mind felépítésükben, mind funkciójukban eltérőek. Az antitestek egy része a saját egyedi immunglobulinokhoz (idiotípus) kötődik és létrehozza az u.n. idiotipus-anti-idiotípus hálózatot, amelynek fontos szerepe van az immunrendszer alapvető feladatának, az individuális integritásának megőrzésében. Az antitestek másik része lehet citotoxikus, ill. olyan, amely a sejtek működését gátolja vagy fokozza (pl. a pajzsmirigy működését fokozó TSH receptor elleni stimuláló és blokkoló auto-antitestek Basedow-Graves kóros betegekben). Az immunrendszer kölcsönhatásaiért az általuk termelt anyagokat, limfokineket tették felelőssé. Az utóbbi években kiderült azonban, hogy limfokineket nemcsak az immunrendszer, hanem más sejtek, így a neuro-endokrin rendszer sejtjei is termelik, ezért napjainkban már ezeket az információt átadó anyagokat citokineknek nevezik. A citokinek olyan polipeptid típusú molekulák, amelyek sejtfelszíni fehérjékhez (receptorokhoz) specifikusan kötődnek és azok működését megváltoztatják. A citokineknek és citokin receptoroknak a felépítésük már ismert, egy részüket sikerült klónozni is. A hormonokkal ellentétben a citokinek hatásukat döntően parakrin vagy autokrin módon fejtik ki. Meg kell azonban említeni, hogy néha átfedés van a hormonok és a citokinek hatásaiban. Ez azt jelenti, hogy a citokinek a perifériás keringésben kimutathatóak és hormonként viselkedhetnek (pl. interleukin-6 a legintenzívebben stimulálja a hypothalamus-hypophysis tengelyt), másrészt ismertek olyan hormonok (pl. prolaktin, ACTH, TSH), amelyek citokinként szerepelhetnek a szövetekben. A citokinek specifikus receptorokhoz kötődnek és gátló, ill. stimuláló jeleket közvetíthetnek. A citokinreceptorok leválhatnak a sejtek felszínéről és szolubilis formában lehetnek jelen. Ezek a szolubilis citokinreceptorok részben a citokinek képződésének szabályozásában, részben a citokinek hatásában egyaránt lényegesek lehetnek. A citokin agonisták és antagonisták eltérő módon fejthetik ki hatásukat és a jövőben várhatóan egyre nagyobb terápiás jelentőségük lesz. A holisztikus medicina szemléletének alapja, hogy a szervezet fiziológiás és patológiás szabályozó mechanizmusait egységesen tanulmányozza. Az emberi szervezet regulációját összefoglaló integrativ nyelv kódjainak megfejtése új irányt nyitott a medicinában. Ennek a kölcsönhatásnak a lényege az, hogy a neuro-endokrin rendszer sejtjei képesek citokineket termelni, a limfociták, makrofágok, pedig neurotranszmittereket és hormonokat produkálnak. A legújabb eredmények azt mutatják, hogy az agy egyes területei eltérő módon koordinálják az immunsejtek érését, működését és az ennek alapján megalkotott “humunculus” modell jelzi, hogy mely agyi területek irányítják az immunrendszer érését, aktivitását . A mindennapi gyakorlatban a korábban autonómnak vélt rendszerek közötti interakciókra számos példát említhetünk. A hormonok (szteroidok, prolactin, pajzsmirigy hormonjai) befolyásolják az immunrendszer fiziológiás és kóros működését egyaránt. A citokinek elleni monoklonális antitestek pedig a napi gyakorlatban már alkalmasak az autoimmun pathomechanizmusú endokrin kórképek gyógyítására .
Jó egészséget kívánok
Olvastam egy cikket hogy vetélést okoz a pajzsmirigy autóimmun betegsége. Nekem két egészséges gyermekem van, s utána 4 vetélésem. 8. hétre az embriónak megállt a szive. Teherbe is nehezen esek. Pajzsmirigy szakrendelésre járok. Ott azt mondták, amiatt nem lehet. A TSH, T3, T4 normális . A pajzsmirigyem alulműködik, de két göb túlműködik, s ezek kiegyenlítik egymást. Azonban az antiTPO-m magas (800 körüli). Autóimmun betegsége van a pajzsmirigyemnek. Okozhatja ez a vetéléseimet? S azt, hogy nehezen esem teherbe?
Válaszát előre is köszönöm.
Dongó
Éppen az előbb válaszoltam egyik sorstárásnak erre a kérdésére. A leírt értékek lehetnek "normálisak", de ennek ellenére autoimmun betgesége lehetséges. Az immunrendszer feladata a szervezet saját szöveteinek és sejtjeinek („integritásának”) védelme. Amennyiben ebben hiba támad, akkor az immunrendszer sejtjei és az általuk termelt fehérjék (antitestek) saját szöveteik, „antigénjeik” ellen támadnak és ez a sejtek működésének gátlásához, esetleg a működésük növekedéséhez vezethet. Az autoimmun betegségeknek didaktikai okokból elkülönítjük a szisztémás és az egy-egy szervre lokalizálódó szerv-specifikus formáit. Ezekre a betegségekre jellemző, hogy öröklődnek, főleg nőkben fordulnak elő és gyakran társulnak egymással (pl. pajzsmirigybetegség cukorbetegséggel, meddőséggel stb).. Az autoimmun eredetű szerv-specifikus pajzsmirigybetegségeknek két fő formája ismert: az autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto betegség) és Basedow-Graves kór.
A krónikus autoimmun gyulladás kezdetben gyakran tünetmentes, de együtt járhat átmenti pajzsmirigy érzékenységgel vagy megnagyobbodással, tömött tapintatú strúmával, esetleg hőemelkedéssel. Következményeként tartós alulműködés is előfordulhat már a betegség kezdetén előfordulhat. A pajzsmirigy komponensei: a Tireoglobulin és a pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) elleni antitest mérése fontos. Észlelésekor a pajzsmirigy vékonytű biopszia (szövettani vizsgálatot) is szükséges lehet. A betegség korai felismerése azért is fontos, mert a tünetmentes forma („szubklinikus”) is jelentős rizikófaktora számos betegségnek. A betegség lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el: l Hiperfunkciós stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A tünetek a sejtek károsodása miatt felszabaduló jelentős mennyiségű hormon következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). 2. Hipofunkciós stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttõl 4-6 hónapig. 3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. 4. Definitív stádium: ha a regeneráció teljes, akkor a beteg gyógyult, míg a betegek többségében súlyos, enyhe, esetleg szubklinikus hypothyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van). A hypothyreosis egyes formáinak meghatározásában alapvető az élettani TSH szint definiciója. A szuperszenzitiv TSH (sTSH) módszerek lehetővé tették a szubklinikus és az enyhe hypothyreosis megkülönböztetését. A sTSH 2.5 mU/l felső szintjét az irodalom általában elfogadja, de számos, a szerzők által is leírt megkötést is megfogalmaz. A fiziológiás TSH szint felső határának 4,5-ről 2,5- mU/l-re csökkentése azt is eredményezte, hogy az Egyesült Államokban a szubklinikus hypothyreosisos betegek száma meghaladja a 20 milliót. A TSH meghatározásának fontosságát senki nem vonja kétségbe, de annak abszolutizálása félrevezető lehet. Ezért is lehet támogatni azt a legújabb véleményt, hogy a diagnózis megállapításakor ne csak a TSH értéket, hanem a familiáris adatokat (előfordul-e pajzsmirigybetegség a családban?) az immunológiai tesztek eredményét, spontán abortuszokat, egyes gyógyszerek fogyasztását (anorganikus készítmények:pl. Cordaron, betadin kúp, oldat) is célszerű figyelembe venni. Fontos, hogy még akkor ismerjük fel a betegséget, amikor a gyulladás már fennáll (antitestek magasak!), de még a pajzsmirigy működése nem csökkent (élettani hormonértékek!) . A kezelés szerencséra nem a műtét, hanem a megfelelő, egyénre szabott immun-moduláns gyógyszeres kezelés, esetleg pajzsmirigy hormonpótlás (egyéni mérlegelés alapján). „Ne a laboratóriumi értékeket kezeljük, hanem a beteget”!.
Jó egészséget kívánok:
Múlt héten voltam vérvételen, melyben a hormonszinetet is vizsgálták. Minden értékem normális volt kivéve az se szexhormont kötő fehérjénél volt eltérés >180. Első körben azt szeretném kérdezni, hogy ez mit is jelent pontosan,mire hat? Okozhat -e bármilyen problémát a későbbiekben(gyermekvállalás)?
Másik kérdésem az lenne, hogy pontosan mi is számít kóros szőrnövekedésnek? CSak a sötét színű szőrszálak megjelenése(a neten többségében ilyet találtam), vagy a szőke is? Ha jól "tanulmányoztam " magam, akkor a tavalyi állapothoz képest rajtam mintha több szőke szőrszál lenne, vagy csak hosszabbak(?).Minden esetre ez most eléggé zavar. Vagy ez természetes folyamat?
Válaszát előre is köszönöm
Tistelettel: Judit
Az SHBG szintje sok ok miatt lehet eltérő.
A férfi hormonok nőkben a petefészekben és a mellékvesékben (ritkán más szervekben) képződnek. A hormonálisan kevésbé aktív férfihormont, a tesztoszteront, a vérben lévő fehérje, az SHBG („Sex Hormone Binding Globulin”) juttatja el a szervezet különböző részeibe. Az SHBG-ről lehasadó tesztoszteronból a bőrben különböző mennyiségben jelenlévő 5-alfa-reduktáz enzim egy rendkívül aktív férfihormont, a dihidro-tesztoszteront képezi, amely elsődlegesen bűnös a hirzutizmusért.
Milyen gyakori és hogyan állapíthatjuk meg a betegség fennállását?
Az USA-ban a fogamzáskorú nők 10%-át érinti. A genetikai okok fontosságát jelzi, hogy egyes családokban, bizonyos népcsoportokban (mediterrán régiókban élőknél) lényegesen gyakoribb. A betegség diagnosztizálásához a „Ferriman-Gallway” által leírt módszert használjuk. Ennek lényege az, hogy a test 9 különböző részén határozzuk meg a szőrnövekedés mértékét és azt számokban („score”) fejezzük ki . Az érték (index) kiszámolása endokrinológus feladata. Annyit azonban célszerű tudni, hogy a 8. érték alatt a hirzutizmus enyhe, a 44. érték felett súlyos mértékű.
Milyen betegségek állhatnak a hirzutizmus hátterében?
• PCOS (policisztás ovárium tünet együttes)
• Menstruációs hormonális zavarok
• Mellékvesék túlműködése és daganatai
• Kóros elhízás, fokozott inzulin szint
• Petefészek egyes daganatai
• Pajzsmirigy betegségei
• Egyes gyógyszerek (hidantoin készítmények, egyes hormonális fogamzásgátlók, stb)
Sajnos az esetek többségében nemcsak a hirzutizmus tünetei észlelhetők, hanem paradox módon a fokozott szőrnövés mellett egyes területeken (pl. hajas fejbőrön) a szőrzet ritkulása, kopaszodás is bekövetkezhet!
Az endokrinológus feladata a fenti tünetek megtalálása és kezelése.
Jó egészséget kívánok:
2000- ben pajzsmirigyem műtétem volt,akkor 94 kg. voltam.A műtét után semmilyen vizsgálat nem volt,gyógyszeres kezelést sem kaptam.
2002 - ben a súlyom néhány hónap alatt már 115kg volt,az orvosom szerint többet kell mozogni és kevesebbet enni.
Ebben az időben hetente 1 órát úsztam és két alkalommal fociztam.Az étkezésre odafigyeltem mégis elértem a 125kg-ot.
2009-ben a 130kg átlépése után az orvosi tanácsra és ellenőrzés mellett Reductilt szedtem ezzel ismét 120kg alámentem.
A kérdésem a következő: lehetséges - e,hogy az elhanyagolt pajzsmirigyem okozta súlynövekedést?
Tisztelettel Balla Csaba
Igen, lehetséges!
A csökkent pajzsmirigy működése elhízáshoz vezet. Ez a folyamat lehet fokozatos és viszonylag gyors is. Jellemző, hogy a beteg viszonylag kevés ételt fogyaszt, diétázik és ennek ellenére nem tud fogyni. Ilyenkor a legkülönbözőbb diétával kínozzák magukat, pedig a megfelelő kezeléssel a testsúly fokozatosan redukálható. Az elhízás gyakorta fokozott szőrnövéssel is társulhat, mivel a zsírszövet aktívan vesz részt a hormontermelésben és elősegíti nőkben a szőrnövekedést (férfias típusú szőrösödés). Ilyenkor a legfontosabb, az elhízásban szerepet játszó hormonok szintéjnek, immunológiai vizsgálatok meghatározásával diagnózishoz tudunk jutni és el lehet kezdeni az oki kezelést.
Köszönöm az előző kérdésemmel ("l-thyroxin és mellékhatásai") kapcsolatos válaszát, amelyben javasolja egy modernebb pajzsmirigyhormon-készítményre való váltást, mivel amióta az l-thyroxin-50-et szedem (fél tablettát), folyamatosan panaszaim vannak, míg korábban, a tabletta előtt igazából semmi tünetem nem volt.
Én sajnos nem tudom, melyek a forgalomban lévő modern készítmények, és azt sem, hogy az én esetemben melyik lenne a megfelelő.
Hashimotó gyanújával kezelnek, valamint, mert férjemmel kisbabát szeretnénk.
A pajzsmirigy-értékeim ingadoztak, 2010-ben a következőképpen alakult a helyzet:
2010. január 27.
TSH: 5,36 mikroIU/l
szabad T3: 7,86 pmol/l
2010. február 09.
TSH: 2,94 mikroIU/l
szabad T3: 5,78 pmol/l
szabad T4: 11,2 pmol/l
2010. március 12.
TSH: 3,3 mikroIU/l (normál-érték: 0,2-3,7 mikroIU/l)
szabad T3: 2,40 pg/ml (normál-érték: 1,6-4,0 pg/ml)
szabad T4: 0,80 pg/ml (normál-érték: 0,8-1,8 pg/ml)
aTPO: <20 (normál-érték: <50)
aTg: 1730,20 U/ml (normál-érték: <50)
TRAK: 0,01 U/l (normál-érték: 1,0-1,5 U/l)
2010. március 25-2010. április 06-ig negyed tablettát szedtem az l-thyroxin-50-ből. Panaszom akkor nem volt. 2010. április 06-tól - orvosi tanácsra - fél tablettát szedek.
2010. április 06.
TSH: 2,3 mikroIU/l (mormál-érték: 0,2-3,7 mikroIU/l)
szabad T3: 2,50 pg/ml (normál-érték: 1,6-4,0 pg/ml)
szabad T4: 0,90 pg/ml (normál-érték: 0,8-1,8 pg/ml)
A helyi kórházban, ahol eddig voltam, nem akarok tanácsot kérni, mert az eddigi tapasztalataim alapján egyáltalán nem tudok bízni az ottani ellátás helyességében. Sajnos anyagi és egyéb okok miatt pillanatnyilag viszont más választásom nincs, mint hogy oda menjek újra, és "én tegyek javaslatot".
Ehhez az Ön segítségére lenne szükségem, kérem, tudna nekem tanácsot adni?
Elnézését kérem a hosszú levélért, köszönöm a türelmét!
Válaszát is előre nagyon köszönöm!
Tisztelettel és üdvözlettel:
Laura
Szinte azonos kérdésére éppen az előbb válaszoltam ezen a honlapon.
Szép babát és jó egészséget kívánok:
T. Professzor Úr!
Meg szeretném kérdezni, hogy az Ön által többször említett immuno-endokrin vizsgálat pontosan milyen vizsgálatokat jelent, és problémám elolvasása után Ön milyen vizsgálatokat tartana szükségesnek.
3 éve volt egy vetélésem, majd ezt követően nem sikerült teherbeesni, így tavaly kivizsgáltattuk magunkat egy meddőségin. A hormonvérvételekből kiderült, hogy enyhén alulműködik a pajzsmirigyem, és fél szem euthyrox 50 szedése mellett sikerült a tsh-t 2 körülire beállítani. Majd később kiderült, hogy pcos-om is van+ inzulinrezisztens vagyok. Novemberbe kezdtem el szedni 2 X 1 meforal 500-at, és elkezdtem mozogni, és odafigyelni az étkezésre. Ezek után március végére terhes lettem, de sajnos elhalt a terhesség.
Az orvosom azt mondta, hogy ő csak 3 vetélés után javasolja a genetikai, és egyéb kivizsgálást, és 2 menstruációt követően menjek vissza, és utána beszéljük meg a további teendőket.
Tudom, hogy a pajzsmirigy, és a pcos is már önmagában is okozhat vetélést, de Ön milyen vizsgálatok elvégzését javasolná? A pajzsmirigynél csak a tsh-t szokták nézni, de eredetileg is csak 3,5 körül volt.
Segítségét előre is nagyon köszönöm.
Tisztelt Kérdező!
A válaszom azért is részletes, mert a problémája sokakat érint, másrészt ezzel kapcsolatos közleményem éppen holnap jelenik meg a Belorvosi Archivumban. Bízom benne, hogy kérdéseire, amelyke összetettek, választ talál, másrészt ezen munkámért kaptam ma meg a Markusovszky díjat.
A pajzsmirigyműködés és az immun-rendszer változásai terhesség alatt:
anya és magzat
Dr. Balázs Csaba
Budai Irgalmasrendi Kórház, Belgyógyászat-Endokrinológia
Összefoglalás
Az anyai immunválasz alkalmazkodása az immunológiai szempontból szemiallogén magzathoz, alapvető a termékenység, a terhesség sikeres kihordása és a szülést követő betegségek elkerülése szempontjából. A napjainkban felfedezett szabályozó T sejtek olyan sejtek, amelyek gátló aktivitásúak és alapvető szerepet játszanak a károsító immunválasz kivédésében és az autoimmun betegség megelőzésében. A terhesség alatt a Th1 (sejtközvetített immunitásért felelős) és a Th2 (humorális immunitásért felelős) sejtek egyensúlyára feltétlen szükség van. A terhesség első felében a Th1 cytokinek túlsúlyát a Th2 cytokinek képződésének fokozódása követi. Amennyiben ez a Th1-Th2 váltás kóros, akkor az a gyulladásért felelős cytokinek túltermelése miatt a terhesség megszakadását eredményezheti. A kényes immunhomeosztázisban fontos a HLA-G molekulák szerepe. Ezek a MHC I. osztály molekuláitól eltérően alacsony polimorfizmust mutatnak. A HLA-G molekulák expresszálódnak a placentán, a thymuson, azonban az MHC I osztály további antigénjei (HLA–A és B) nem mutathatók ki. A HLA-G molekuláknak és azok szekretált, szolubilis formáinak lényeges szerepe van az autoimmun folyamat megakadályozásában. A pajzsmirigy és a gonadális tengely kölcsönhatásban van a terhesség előtt, alatt és a szülés után. A pajzsmirigy autoimmun betegségei lényegesen gyakoribbak a terméketlen, mint a fertilis nőkben. Jóllehet az autoimmun folyamat önmagában nem akadályozza meg az élettani implantációt, azonban a korai vetélések arányát lényegesen növeli. A szubklinikus és manifeszt hypothyreosis a terhességgel kapcsolatos betegségek rizikóját fokozza. Egyelőre a terhesek szisztémás szűrése még nem elfogadott, a legújabb tanulmányok azonban azt bizonyítják, hogy a TSH és az autoantitestek meghatározása előnyös a magas kockázatú és főként az infertilis nőkben.
Kulcszavak: autoimmun thyreoditis, hypothyresosis, terhesség, terméketlenség
Changes of thyroid and immune functions during pregnancy: mother and fetus
Summary
Csaba Balázs M.D. D.Sc.
Polyclinic of the Hospitaller Brother’s of St. John of God in Budapest, Hungary
Adaptation of the maternal immune response to accommodate the semi-allogeneic fetus is necessary for pregnancy success and disturbances in maternal tolerance are implicated in infertility, reproductive and post-partum pathologies. T regulatory cells are recently discovered subset of T lymphocytes with potent suppressive activity and pivotal roles in curtailing destructive immune responses and preventive autoimmune disease. During pregnancy, the balance of Th1 (cell-mediated immunity) and Th2 (humoral immunity) cytokines is characterized by an initial prevalence of Th2 cytokines, followed by a progressive shift toward Th1 predominance in the late gestation. If this shift is abnormal it may initial and intensify the cascade of inflammatory cytokine production involved in adverse pregnancy outcomes. The homeostasis of immune system is modulated by HLA-G molecules which belong to a non-classical human MHC class I molecules, but distinct from them with low polymorphism. HLA-G is expressed on placenta, thymus, however, at the maternal-fetal interface, trophoblasts do not express major classical MHC class I molecules (HLA-A and B), to prevent normal T cell response. HLA-G is expressed, secreted and can suppress a wide range of immune responses by binding to inhibitory immune cells surface receptors. The thyroid gland and gonadal axes interact continuously before, during and after pregnancy. Prevalence of thyroid autoimmunity is significantly higher among infertile women than among fertile women. Presence of thyroid autoimmunity does not interfere with normal embryo implantation, but the risk of early miscarriage is substantially raised. Subclinical and
overt forms of hypothyroidism are associated with increased risk of pregnancy-related morbidity. Although the systematic screening for thyroid disorders in pregnant women remains controversial, the recent studies provide evidence for advantage of testing TSH and antibodies in women at high risk, particularly infertile women.
Key words: autoimmune thyroditis, hypothyroidism, pregnancy, infertility
A legújabb európai populációban végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a pajzsmirigy betegségei népbetegségnek számítanak, mivel a teljes lakosságban a hypothyreosis 4,4%-ban, a hyperthyreosis 1,4%-ban fordul elő. A hypothyreosis a lakosság 0,4%-ban manifeszt, 4,0%-ban enyhe, ill. szubklinikus formában mutatható ki 2,6,9,16. Az Amerikai Egyesült Államokban az u.n. NHANES III („Third National Health and Nutrition Examination Survey), hasonló statisztikai adatokat mutatott. A hypothyreosist a lakosság 4,6%-ban, a hyperthyreosist 1,3%-ban bizonyították. Az átlagosnál magasabb jódbevitel a golyvák alacsonyabb, de a hypothyreosis magasabb incidenciájával mutatott összefüggést, az átlagosnál alacsonyabb jódfogyasztás viszont növelte a toxikus göbös golyva és ezzel együtt a hyperthyreosis prevalenciáját. Az idiopathiásnak tartott hypothyreosisos betegek többségében autoimmun eredetet tudtak igazolni. Az autoimmun thyreoiditisek (AT-k) gyakran szubklinikus formában jelennek meg, ezért a betegség gyakoriságáról nehéz pontos adatokat szerezni. Nőkben a betegség lényegesen gyakoribb, mint férfiakban (4-5:1). A betegség korai felismerése azért is fontos, mert szubklinikus formában is jelentős rizikófaktora számos betegségnek, így a korai vetélésnek és a meddőségnek. Az AT lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el: l Hyperfunkciós stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A tünetek az acinussejtek károsodása miatt felszabaduló jelentős mennyiségű hormon következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). 2. Hypofunkciós stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttől 4-6 hónapig. 3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. 4. Definitív stádium: ha a regeneráció teljes, akkor a beteg gyógyult, míg a betegek többségében súlyos, enyhe, esetleg szubklinikus hypothyreosis alakul ki. A hypothyreosis egyes formáinak meghatározásában alapvető az élettani TSH szint definíciója. A szuperszenzitiv TSH (sTSH) módszerek lehetővé tették a szubklinikus és az enyhe hypothyreosis megkülönböztetését. A sTSH 2.5 mU/l felső szintjét az irodalom általában elfogadja, de számos, a szerzők által is leírt megkötést is megfogalmaz. A fiziológiás TSH szint felső határának 4,5-ről 2,5 mU/l-re csökkentése azt is eredményezte, hogy az Egyesült Államokban a szubklinikus hypothyreosisos betegek száma meghaladja a 20 milliót. Módszertani szempontból fontos, hogy a TSH szint meghatározása immunológiai metodikával történik, ami azt jelenti, hogy az un. „immunreaktív” TSH-t és nem a biológiailag aktív TSH szintet határozzuk meg. Célszerű volna az immunológiai és biológiai TSH szint hányadosát (I/B) mérnünk, ez azonban egyelőre anyagi okok miatt a mindennapok diagnosztikájában még nem lehetséges. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy a betegek savójának egy részében TSH-t megkötő faktorokat (antitesteket, szolubilis receptorokat) lehet kimutatni. Az AT patomechanizmusában fontos szerepe van a thyreoglobulin(Tg) és a peroxidáz enzim (TPO) elleni antitesteknek. A TPO elleni antitestek az egészséges férfiak 8,6%-ban, a nők 18,5%-ban bizonyultak pozitívnak. A TPO elleni antitestek poliklonálisak és egy részük képes direkt citotoxikus módon károsítani a pajzsmirigyet, más részük pedig a TPO enzim működését gátolja 3,4,5,15,19. Az IgG típusú TPO elleni antitestek kimutathatók a köldökzsinórvérben és átjutnak a magzatba is. Ebből a szempontból is érdekes, hogy azokban a gyermekekben, akiknek köldökzsinórvérében a TPO elleni antitestek kimutathatóak voltak, az AT kialakulása is szignifikánsan gyakoribbnak bizonyult22. Bizonyították a TPO elleni antitestek szerepét meddőségben, ugyanis a terméketlen nőkben a TPO elleni antitest 31.8%-ban, a fertilis, egészséges populációban csak 4.6%-ban volt kimutatható. A TPO elleni antitest pozitívakban akkor is szignifikánsan nagyobb volt az infertilisek aránya, ha a hormon értékeik (hypophysis és perifériás hormonok) élettani tartományban voltak. A TPO elleni antitesteknek fontos szerepe van a vetélésekben is, ugyanis TPO elleni antitest pozitívakban a spontán vetélések száma jelentősen magasabb, mint az antitest negatívakban (32% v.s. 6%). A 3-szor vagy több alkalommal vetéltek között pedig a magas TPO elleni antitest titerűek száma kétszer nagyobbnak adódott. A TPO elleni antitesteknek jelentőségük van a magzati fejlődésben is. A magzat fizikai fejlődése (érése) 19,3%-ban gátolt a TPO elleni antitest pozitív anyákban, a szellemi fejlődés, az IQ érték 10,5 ponttal alacsonyabb a TPO elleni antitest jelenlétében4,5,11.
Az alábbiakban a következő kérdésekre igyekszünk választ adni:
I. Milyen immunológiai mechanizmusok biztosítják a magzat megtapadását és fejlődését?
II. Mi a kapcsolat az autoimmun pajzsmirigybetegség és a meddőség, a spontán vetélések között?
III. Melyek a legújabb diagnosztikus és terápiás ajánlások?
Ad I. Milyen immunológiai mechanizmusok biztosítják a magzat megtapadását és fejlődését?
Az endokrinológia, immunológia és a genomika módszereinek alkalmazása forradalmi változásokat eredményeztt a terhességgel kapcsolatos kutatásokban. Az un. microarray technika lehetőséget nyújt a cytokin termeléssel és növekedéssel kapcsolatos génexpressziós mechanizmusok tanulmányozására. A magzat fiziológiás transzplantátum, amelynek kilökődését számos védő mechanizmus akadályozza. A terhesség alatt a T helper-2 (Th2)(humorális immunitásért felelős) cytokinek mennyisége növekszik a T helper1 (Th1) (celluláris immunitásért felelős) által termelt citokinekkel szemben. Ennek következtében a Th1 által közvetített immun- és autoimmun folyamatok aktivitása általában csökken, ezért élettani körülmények között a terhesség 2.-ik trimeszterétõl kezdve az autoimmun betegségek tünetei általában javulnak (1a. ábra). Amennyiben ez a fiziológiás immunszuppresszió nem alakul ki, akkor kóros terhesség és spontán abortusz következhet be (2b. ábra). A Th1 cytokinek tehát a terhesség kimenetele szempontjából kedvezőtlen hatásúak. A Th1 csoportba tartozó gamma interferon (INFγ) cytotoxikus T sejteket aktivál, amelyek károsíthatják a magzatot. Az INFγ gátolja a trofoblaszt növekedését, illetve a Th2 cytokineket produkáló sejtek szaporodását és ennek révén az immunglobulinok termelését is. A másik Th1 cytokin, a TNFα közötti kapcsolat is ismert. Egerekben a TNFα-val történő kezelés a terhesség megszakadásához vezetett. A TNFα szint emelkedését figyelték meg a habituálisan vetélő nőkben is. A Th1 cytokinek termelését indukáló vírusfertőzésekről ismert, hogy szerepük van a spontán abortuszok kiváltásában1,2,11,20. Az élettani terhességben fontos, hogy az anya lymphocytái felismerjék a magzati antigéneket, tehát az immuntolerancia egy aktív immunreguláció eredménye. Az egyén immunológiai ujjlenyomatának tekinthető HLA antigének teszik lehetővé, hogy az immunrendszer a saját és az idegen struktúrákat megkülönböztesse. A trofoblasztokról hiányoznak a polimorf HLA antigének, de a szervezetben gyakorlatilag egyedülállóan expressszálódnak a HLA-G molekulák. Ezek a MHC I. osztály molekuláitól eltérően alacsony polimorfizmust mutatnak. A HLA-G molekulák expresszálódnak a placentán, a thymuson, azonban az MHC I osztály további antigénjei (HLA–A és B) nem mutathatók ki (2. ábra). A HLA-G gén szerkezete hasonló a többi I. osztályú HLA gének szerkezetéhez, de sajátos promoter regióval rendelkezik és a transzkriptumok (mRNS) változatos hasítása („splicing”) következtében több membránhoz kötött és/vagy szolubilis izoformát produkálnak (3.ábra). A szolubilis HLA-G kulcsfontosságú a terhesség megtartása szempontjából, mivel azok az embriók implantálódnak sikeresen, amelyek aktívan képesek a HLA-G molekulákat szecernálni. A HLA-G expresszióban megfigyelhető különbségek részben genetikailag determináltak. A HLA-G kódoló gén 8. exonjának 3’- nem transzlálódó régiójában található egy 14 bp hosszú szakasz, amelynek deléciója vagy inszerciója összefüggésébe hozható a mesterséges megtermékenyítés sikertelenségével és a habituális vetélés fokozott kockázatával. Ennek a 14 bp hosszúságú szakasznak meghatározó fontossága van az immunmoduláció létrejöttében, az anyai gyilkos („killer”) sejtek átmeneti „megvakításában”. Érdekes, hogy a habituálisan vetélő nők férjeinek jelentős részében a HLA-G alléleken hiányzik ez a 14 bp hosszúságú szakasz, míg feleségeik döntő többségében ezt a 14 bp szekvenciát tartalmazó homozigóta HLA-G allélek kimutathatók10,14,17,18.
Ad II. Mi a kapcsolat az autoimmun pajzsmirigybetegség és a meddőség, a spontán vetélések között?
A pajzsmirigy autoimmun betegségei és a terhesség közötti kapcsolatra több magyarázat van.
o A vetélés kapcsolatban lehet azzal az egyensúlyzavarral, amely az autoimmun betegség alatt a Th1 és a Th2 arány kedvezőtlen változásával függ össze. További rizikófaktort jelenthet, ha az anyának korábban fiú gyermeke volt. A magzati eredetű sejtek ugyanis beépülnek a pajzsmirigybe és több évtizeddel a szülést követően is kimutathatók és un. mikrokimerizmust hoznak létre. Ez a „host versus graft” reakció sajátos formája és magyarázatot ad arra megfigyelésre, hogy azokban az anyákban, akik korábban fiú gyermeket szültek, az autoimmun pajzsmirigybetegség többször fordul elő.
o Az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedőkben a pajzsmirigyhormonok viszonylagos, ill. abszolút hiánya figyelhető meg. Glinoer és mtsai az első trimeszterben minimálisan emelkedett TSH-t mutattak ki. Amennyiben a TSH érték 2,5 mU/l fölé emelkedett és a TPO elleni antitest szintjük is magas volt, akkor a vetélés kockázata lényegesen növekedett. Jóllehet ez a megfigyelés nem ad magyarázatot a thyreoiditis és a magzati rendellenességek közötti közvetlen összefüggésre, azt azonban jelzi, hogy az immunrendszer aktiválódása (antitest titer emelkedése) és a csökkent pajzsmirigy aktivitás mindenképpen káros a magzat szempontjából 11.
o A harmadik hipotézis az anyai életkorral magyarázza a jelenséget. Az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedők átlagos életkora magasabb, mint az egészségeseké, az emelkedett kor tehát önmagában felelős lehet a fokozott vetélési hajlamért.
Ad III. Melyek a legújabb diagnosztikus és terápiás ajánlások?
A nemzetközi irodalomban egyértelmű állásfoglalás található arra, hogy a terhesség, sőt a fogantatás előtt a szubklinikus és a manifeszt hypothyreosist el kell kerülnünk megfelelő szubstituciós kezeléssel. A hypothyreosis kezelése azonban nem egyszerű feladat, mivel kicsiny az un „terápiás ablak”, azaz nem könnyű megtalálni az ideális dózist és készítményt. A gyakori TSH meghatározások azért sem javasolhatók, mert a thyroxin (T4) dózis változtatását a TSH szint csak megkésve követi. Az a tény, hogy az egyes T4 készítmények biológiai hasznosulása („bioviability”) lényegesen eltér egymástól, további óvatosságra inti a kezelést elindító, ill. ellenőrző szakorvost. Általános elvként leszögezhető, hogy a T4 kezelést alacsonyabb dózissal kell elkezdeni még akkor is, ha kísérő betegségek (pl. súlyos szívbetegségek) nincsenek. Az 1,0 körüli TSH érték elérése mellett az egyedi kezelés során, az életminőség javulását kell szem előtt tartani. A T4 kezelés hatására önmagában is csökken az autoantitestek titere és mérséklődik a pajzsmirigy állományának pusztulása. Ez a klinikai megfigyelés azzal az experimentális adattal magyarázható, hogy a T4 csökkenti a TSH szintet, mely képes a thyreocyták HLA-DR expressziójának növelésére ("izohormonális" kezelés). A legújabb kutatások azt bizonyították, hogy a szelén lényeges szerepet játszik a pajzsmirigy működésében. Két fő hatása van: l. Befolyásolja a mirigy hormonjainak képződését és le bontását, mivel a szelén tartalmú enzimek (dejodinázok) döntőek a thyroxinnak (T4) trijódthyroninná (T3) történő konverziójában, tehát az aktív metabolit képzésében. 2.A pajzsmirigyben a hormonképzés során magas a szabad oxigén-gyökök szintje és a szelén, ill. a szelenoproteinek jelentős gyökfogó hatásuk miatt védik a szöveteket. Az pajzsmirigybetegségben szenvedő infertilis nőkben gyakran figyeltek meg a szelén kezelés után gyermekáldást 12,13,21. A leggyakoribb diagnosztikus kérdés az, hogy a TPO elleni antitestek meghatározását minden terhes számára javasoljuk-e? A nemzetközi álláspont szerint a rutinszerű antitest meghatározás egyelőre nem javasolt, ha azonban fertilitási zavar, spontán abortuszok voltak, akkor előzetes endokrin konzílium után elvégzése tanácsos 11. Ezzel kapcsolatban irányelvként elfogadhatjuk az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2009-es ajánlását (1. táblázat). A terhesség alatt kialakuló védő faktorok eredményeképpen az autoantitestek titere a terhesség alatt általában csökken, a szülést követően viszont emelkedik 1,2,13,17,. Amennyiben ez a fiziológiás védő mechanizmus sérül (genetikai és környezeti faktorok miatt), akkor a szülést követő 3-12 hónap múlva post-partum thyreoiditis (PPT) alakulhat ki a szülések 3-17 %-ban. A PPT népegészségügyi jelentőségét az adja, hogy ez a betegség a hypothyreosis egyik leggyakoribb oka, korai felismerése azért is fontos, mert szubklinikus formában is jelentõs rizikófaktora lehet menstruációs és fertilitási zavaroknak, spontán abortuszoknak, az újszülöttek mentális retardációjának, az anya ischemiás szívbetegségeinek. A fentiek arra hívják fel a figyelmet, hogy a fertilis korban lévő, pajzsmirigybetegségben szenvedő nők gondozása szükséges.
Irodalom
1. Ando T, Davies TF: Postpartum autoimmune thyroid disease: The role of fetal microchimerism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2965-2971.
2. Balázs Cs : Szervspecifikus autoimmun betegségek (pajzsmirigy, diabetes). MOTESZ Magazin 2006; 14: 30-36.
3. Balázs Cs, Farid NR: Soluble CD4 concentrations predict relapse of post-partum thyroiditis. J.Endocrinol.Invest. 2002; 25: 11-17.
4. Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TGM, Bonsel GJ: Higher maternal TSH levels in pregnancy ara associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eut J Endocrinol 2009; 160: 985-991.
5. Burman DK: Controversies surrounding pregnancy, maternal thyroid status and fetal outcome. Thyroid 2009; 19: 323-326.
6. Brauer VFH, Schweizer U, Köhrle J, Paschke R: Selenium supplementation and goitre prevalenve in borderline iodine sufficiency. Eur J Endocrinol 155: 807-812, 2006.
7. Beckett GJ, Arthur JR: Selenium and endocrine systems. J Endocrinol 2005; 184: 455-465.
8. Beckett G.: Randomized controlled trial if the selenium supplementation on thyroid function in the elderly in the United Kingdom. Amer J Clin Nutrition 87: 370-378, 2008.
9. Carlé A, Laurberg P, Pederse IB és mtsai: Epidemiology of subtypes of hypothyroidsm in Denmark. Eur J Endocrinol 2006; 154: 21-28.
10. Carosella ED, Favier B, Rouas-Freiss N, Moreau P, LeMaoult J: Beyond the increasing complexitiy of the immunomodulatory HLA-G molecule. Blood 2008,; 111: 4862-4868.
11. Challis JR, Lockwood CJ, Myatt L, Norman JE, Strauss JF, Petraglia F: Inflammation and pregnancy. Reproductive Sciences 2009; 16: 206-215.
12. Duntas LH: The role of selenium in thyroid autoimmunity and cancer. Thyroid 16: 455-460, 2006.
13. Gärtner R, Gasnier BCH, Dietrich JW, Krebs B, Angstwurm MWA: Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decrease thyroid peroxidase concetration. J Clin Endocrinol Metab 87: 1687-1691, 2002.
14. Guerin LR, Prins JR, Robertson SA: Regulatory T cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Human Reproduction Update 2009; 1: 1-19.
15. Glinoer D: Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune disroders J Clin Encocrinol 1994;78:197-204.
16. Kaczur V, Vereb Gy, Molnár I. és mtsai: Effect of anti-thyroid peroxidase antibodies on thyroid peroxidase activity measured by chemiluminescence technique.Clin. Chem. 1997; 43: 8-14.
17. Klintschar M, Immel UD, Kehlen A, Hoang-Vu C.: Fetal microchimerism in Hashimoto’s thyroiditis: a qunatitaive approach. Eur J Endocrinol 2006;154: 234-241.
18. Kuroki K, Maenaka K: Immune modulation of HLA-G dimer in maternal-fetal interface. Eur J Immunol 2007; 37: 1727-1729.
19. Marai I, Carp H, Shai S és mtsai: Autoantibody panel screening in recurrent miscarriages. Am J Reprod Immunol 2004; 51: 235-240.
20. Murphy, S.P. és mtsai: Interferon gamma in successful pregnancies. Biology of Reproduction, 2009; 80: 848-859.
21. Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H: The influence of selenium supplementation on post-partum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1263-1268.
22. Svensson J, Lindberg B, Erickson: Thyroid autoantibodies in cord blood sera from children and adolescents with autoimmun thyroiditis. Thyroid 2006; 16: 79-84.
Jó egészséget kívánok:
Tisztelt Doktor úr!
Barátnőmnek pajzsmirigy alulműködése van. Letrox100 tablettát szed rá tavaly ősz óta, értékei mostanra rendben vannak, tünetmentes.
A gyógyszer hatására viszont libidója erősen csökkent.
A kérdésem, hogyan tudunk ezen javítani a gógyszer megtartása mellett.
Válaszát előre is köszönöm
Laczko
Tisztelt Laczkó!
Rendkívül aktuális kérdéseire igyekszem tömören válaszolni:
1. Az endokrin rendszer hormonjaival hat a pszichés működésekre, a nemi szerepekre. Nem véletlen, hogy számos betegség befolyásolja a lelki folyamatokat. Rövidesen arról fogok orvosoknak előadni, hogy miképpen hat a csökkent pajzsmirigyműködés az alvásra, a viselkedési zavarokra.
2. A pajzsmirigy sok energetikai folyamatért felelős Ezen kívül ebben termelődnek a hangulatunkat, vitalitásunkat, szexuális vágyainkat meghatározó hormonok. A csökkent pajzsmirigyhormon szint befolyásolja az SHBG (sex hormon binding globulin) szintjét és már ezért is csökkenti a nemi vágyat, a libidot. A libidó működésében a férfi hormonok szintje a meghatározó, paradox módon a nők esetében is. Figyelemre méltó következtetéseket vonhatunk le a tavaly közzé tett, Aphrodite nevet viselő tanulmányból. Az amerikai kollégák 2004 és 2006 között 65 klinikai centrumból 1359 hölgyet vontak be a vizsgálatba. A tesztoszteront, vagyis a férfi hormont bőrre helyezhető tapaszon át 24 héten keresztül adagolták. Az egyik csoport tapasza egyáltalán nem, a másodiké 150, a harmadiké 300 mikrogrammnyi hatóanyagot tartalmazott. A harmadik csapat tagjainál a libidó és az életminőség jelentős dokumentálták! Jelentős javulásról számoltak be.
3. Természetesen nem lehet megoldás a férfi hormon széles körű, tartós alkalmazása, hiszen a mellékhatások közül csak egy, hogy hajhullást eredményezhet. A hormonrendszerbe egy ponton történő beavatkozás kihat az egész szervezet működésére . A menzeszzavar, a libido csökkenése azonban felhívja a figyelmet más endokrin zavar jelenlétére Részletes kivizsgálás javasolt. ( elérhetőség:06-30-631-9309)
Jó egészséget kívánok:
a prolaktin szint sok okból lehet magas (stressz-pajzsmirgy- autoimmun betegség-agyalapi daganat-gyógyszereek stb).
Tisztázni kell az okát és ennek mgfelelő kezelsét javaslok.
Jó egészséget kívánok:
Nagyon köszönöm válaszát (a kutatás angolul), elolvastam és biztosan nekem túl nehéz a felfogásom, de nem értem, miért nem érdekli a magyar TB-t a prevenció. Sokkal költséghatékonyabb, nem beszélve arról a sok tünetről ami ki sem alakul, megkímélve ezáltal a betegek pszichéjét is.
A kérdésem az lenne, hogy be lehet-e Magyarországon szerezni ezt a pentoxiphylline nevű, hatóanyagú gyógyszert? Ha igen milyen neve van? Ha pedig nem, hogyan lehetne hozzájutni? Jó alany lennék egy ilyen kutatáshoz, hiszen nem is dohányzom, nincs semmi káros szenvedélyem, és külső tüneteim sincsenek, úgyhogy, ha itt is indul, gondoljon Doktor Úr kérem.
Köszönettel várom válaszát. Tisztelettel: Gabi
A helyzet még ellentmondásosabb. A pentoxifillin nevű gyógyszer forgalomban van (Trental, ill. Chinotal néven), de un. "off-label", tehát ebben az indikációban nem adható!!!!!!.
Az alkalmazása a nemzetközi irodalomban javasolt, csak itthon nem.
A költásghatákopnysággal kapcsolatban megemlítem, hopgy legújabb szabadalmam alapján a betegek tünetei alapján egy program segítségével el lehet dönteni, hogy a beteg pajzsmirigyműködése csökkent-e (ThyroCalc). Arra is van konkrtét programom, hogy a TSH-ból miként lehet meghatározni az FT3 és FT4 mennyiségét (a TSH nettóó ara 900 Ft, a másik kett áraq 2500 Ft!). Nem folytatom, mert ilyenkor már "magyar betegségről lehetne beszélni", hiszen itt élt Semmelweis is!
Ez év szept-ben Párizsban a szelén kezelés és a szemtünetek kapcsolata lesz az egyik fő téma, erről majd ezen a honlapon beszámolok.
Köszönettel, jó egészséget kívánok:
Már több alkalommal írtam Önnek hashimotóval kapcsolatban, és Ön sokat segített a válaszaival, amelyeket ezúttal is köszönök!
2010. március 25-e óta l-thyroxint szedek, a kezdeti negyed tablettát két hét szedés után félre emelte az orvosom, tehát 2010. április 06-ától felet szedek az l-thyroxin-50.böl. Sajnos azóta egyáltalán nem érzem jól magam, mondhatnám, azóta érzem magam betegnek, míg korábban igazából semmilyen problémám nem volt. Ma már olyan mértékben fájnak az izmaim, hogy a napi kb. 3/4 órás futásom, amit ma csak "vonszolásnak" neveznék, mivel az eröm az izmaim "felmondása" miatt csak erre futotta, kész szenvedés volt.
Kérdésem Önhöz az lenne, hogy okozhatja-e a fent nevezett tabletta a problémámat? Az izomfájdalmak mellett szívdobogás, álmatlanság, idegesség, székelési problémák, (föként éjszakai) izzadás, és általános rossz közérzet kínoznak.
Kérem, mit tanácsol, mit tegyek? Az orvosom "nem hiszi el", hogy ilyen gondjaim vannak a tablettával, és azt mondta, hogy ezek amúgy sem lehetnek attól.
Nagyon aggódom, mert férjemmel kisbabát is szeretnék, és ahelyett, hogy kiegyensúlyozottan indulnék neki a rám váró ICSI elötti hormonokkal törénö stimulációnak, egyre kiegyensúlyozatlanabb vagyok, egyre rosszabbul érzem magam.
Kérném szíves tanácsát, melyet elöre is köszönök!
Tisztelettel és üdvözlettel:
Laura
Én elhiszam. Nemcsak azért, mert hívő ember vagyok, hanem mert a beteget kell gyógyítani nem a leleteit.
Talán jó volna más, korszerübb pajzsmirigyhormon készítményre váltani.
Jó egészséget kívánok:
21 hetes kismama vagyok. Terhességem legeleje óta küszködöm ingadozó vérnyomással. illetve tachikardiával. Januárban megnézték laborban a pajzsmirigyemet mivel 5 évvel ezelőtt p.mirigy túlműködésem volt. Mivel semmi nem használt a rosszuléteimre újra elküldtek laborba s kiderült hogy januárban elrontották a laboromat s már akkor nem működött. Most ezt az eredményt kaptam: szabad T4: 65,7 pmol/L
TSH: 0,07 mU/L
Anti-TPO: 423 kU/L
Anti-TG: 32 kU/L
TRAK: < 1
Bocsánatot kértek de hát úgy-e eltelt 5 hónap a terhességemből. Nos a kérdésem az lenne hogy ez az 5 hónap mi eltelt s nem voltam kezelve mennyit ártott a babámnak? Hogy a szervezetemnek ártott az nem érdekel csak a babám. Elkezdtek velem szedettni: Propycilt 2x1-t. Ez a gyógyszer nem károsítja még jobban a babámat? S egyáltalán hogy hat a szervezetemre , mert anno 5 éve metotyrint szedtem de az teljesen tönkretette a szervezetemet., ez is úgy hat rá?
A Harmadik kérdésem , hogy külömböző okok miatt nem bízok a belgyógyászomban, s nem kórházban kellene beállítnai a TSH szintemet, főleg hogy terhes vagyok? Ha ön azt javasolja hogy jobb lenne kórházban, illetve hogy árt a babámnak akkor elmegyek a megye székhelyi kórházba.
Válaszát, és türelmét előre is köszönöm, remélem nem zavartam , csak nagyon aggodom.
Köszönettel:
Renáta
A kérdése nem ennyire egyszerű! Vizsgálat nélkül csak jóslásokba bocsájtkozhatnék.
A kérdés összetett voltát jelzi az, amit mellékelek.
A gátlószeres kezelések két formája terjedt el: metimazol és propiltiouracil. Mindkét gyógyszerben közös, hogy a peroxidáz enzim gátlásával a hormon szintézis csökkenését okozzák és immunmoduláns hatásuk van. Az autoimmun folyamat fékezésében szerepe van annak, hogy a metimazol gátolja a thyreocyták HLA-DR expresszióját, továbbá kifejezett gyökfogó hatású. A gátlószeres kezelés átlagos időtartama 12-18 hónap. A TSH-R elleni antitestek kimutatásának nemcsak a diagnózisban, hanem a prognózisban is jelentősége van. A TSH-R elleni antitestek összességét jelző radioreceptor teszt (TRAK=Thyrotropin receptor assay kit) hazánkban hozzáférhető, azonban szenzitivitása csak 49%, specificitása 73%. A stimuláló antitest viszont a kezeletlen betegek 90-95%-ában kimutatható és jó prognosztikus marker (szenzitivitása 88% specificitása 92%). A BG kóros anya placentáján a TSH-R elleni antitestek átjuthatnak és a csecsemőkben hyperthyreosist okozhatnak. Amennyiben a kezelő orvos gondol rá, nem okoz diagnosztikus problémát. A placentán átjutott autoantitest a keringésben átlagosan 12+/- 2,6 napig mutatható ki, ezért thyreostatikus kezelést nem igényel, ritkán van szükség béta-receptor blokkoló terápiára.
Jó egészséget kívánok:
Tisztelt Doktor úr!
(Hashimoto thyr., Polyallerg. synd.) Most hétfőn voltam önnél a Budai Allergiaközpontban, immunmoduláns kezelésként Chinotalt írt fel. A gyógyszert két napig bírtam szedni, de egyre rosszabbul lettem tőle, tegnap már sajnos hányom kellett, úgyhogy abbahagytam a szedését. Kérdésem, hogy mit tegyek???
Válaszát előre is köszönöm, Edina
Tisztelt Edina!
Ebben az esetben, csak 1/2 tb.-t szedjen.
Gyermekvállalás előtt állok (3hónapig szedtem terhesvitamint(femibiont) ami jódot tartalmaz) márciusban elmentem egy vérvételre és ez alapján: TSH (CLMA) 4.012 referencia tartomány 0.400-4.000;
T4(CLMA) 12.0, referencia tartomány 9.0-19.0.
Voltam endokrinológusnál aki szerint ezzel az ereménnyel nem kell foglalkoznom ha egy év múlva sem leszek terhes akkor menjek el vérvételre és szedjem továbbra is a jód tartalmú vitamint.
De ez a válasz engem nem nyugtatott meg ezért egy másik megyében lévő endokrinológust is felkerestem aki viszont teljesen az ellenkezőjét mondta, hogy hagyjam abba a jód tartalmú vitamin szedését szedjek elevitet és egyáltalán ne egyek jódtartalmú dolgokat egy hónap után ismételjem meg a vérvételt és az alapján kiderül hogy kell-e szednem hormont.
Megismételtem a vérvételt egy hónap után ahol a hormonokat is és megnézték ciklus 3. napon. Itt a következő eredményt kaptam:
Vérvétel eredményem:
TSH(CLMA) 2.029 Ref tart:0.400-4.000
Thyreoglob.Ab CLMA >1000 Ref.tart: <4.1
Thyr.pero.Ab (CLMA) 11.0 Ref.tart: <5.6
A többi érték hormonok normál tartományon belül volt.
Nekem a kérdésem a következő lenne:
A két eltérő érték miatt kell-e illetve milyen kivizsgálásra lenne szükségem?
Mire utalhat ekkora eltérés?
Az endokrinológus szerint nem kell elkezdenem a gyógyszerszedést elég lesz 2 hónap múlva egy kontroll vérvétel.
Én azért mégis aggódom ezért kérném a Doktor úr tanácsát.
Előre is köszönöm a válaszát.
Üdvözlettel:
Anna
A jód kérdéséről ismételten írtam (az elmúlt hónapban ezen a honlapon is).
Azt tanácsolom, hogy ezt tanulmányozza át.
A kezelés az immuno-endokrin vizsgálat eredménytől függ.
Jó egészséget kívánok:
Nagyanyámat pajzsmirigy alulműködéssel, anyámat pajzsmirigy túlműködéssel műtötték.
Én 3 éves korom óta allergia elleni gyógyszereket szedek. Most 26 éves vagyok.
Pár éve elkezdett erősen ritkulni a hajam, a karomon olyan erősen nő a szőr, hogy epilálni kell. A nyakamon és az államon is kinőtt pár szőr, ezeket is kénytelen vagyok pár hetente eltávolítani. Fáradt vagyok, az alvásigényem napi 10 óra, mindig fázom, a körmeim töredeznek, pedig elég vitamint szedek.
A nyakamon tapintható egy dudor.
Januárban voltam egy endokrinológusnál, aki elküldött vérvételre, tegnap megkapta a vérvétel eredményét, amire azt mondta "érdekes", többször megemlítette a magánrendelését, miközben én ott ültem három hónapra előre kapott időponttal, majd közölte, hogy minden rendben van. Könyörögnöm kellett, hogy nézze meg a nyakamon a dudort. Azt mondta, az valószínűleg egy megdagadt nyirokcsomó.
Ezek után beutalt egy dietetikushoz, mert szerinte egyszerűen kövér vagyok.
Mit tegyek?
Válaszát előre is köszönöm.
A pajzsmirigy autoimmun betegségei öröklődnek. Feltehetően ilyen eredetű betegsége van.
A hízás és a pajzsmirigybetegség közötti kapcsolatra ezen a honlapon az elmúlt hónapban leírtakra utalok.
Javasolt: immuno-endokrin kivizsgálás, sze. kezelés
Jó egészséget kívánok:
Azt olvastam egyik cikkében, hogy
"Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a hajhullás gyakran nem csak a csökkent pajzsmirigyműködés következménye, hanem a hajhagyma elleni autotoimmun folyamat következménye is lehet, amelyet szintén lehet gyógyítani (utalok az ebben a témában ezen a honlapon korábban általam írottakra)."
Kérem írja meg, hogy mi ez az autoimmun folyamat, hogyan lehet gyógyítani és diagnosztizálni.
Tisztelettel,
Simon Balázs
A kérdéasre adott válasz nem olyan egyszerű, mert az Immunológia tankönyvben, több általam írt fejezetét nem áll módomban itt idézni.
Röviden:életkortól és egyéntől függően naponta 60-100 hajszálat hullatunk el. Az is természetes, hogy fésülködéskor, vagy hajmosáskor több hajat veszítünk, mint egyébként. Normálistól eltérő hajhullásról csak akkor beszélhetünk, ha azt vesszük észre, hogy a korábbinál jobban hullik a hajunk, fénytelenné, töredezetté válik, reggel, ébredés után a párnánkon sok hajszálat találunk, vagy már kisebb fizikai hatás alkalmával is csomókban szakad ki hajunk. Ezekben az esetekben minden alkalommal érdemes kideríteni, hogy milyen okok állnak a háttérben.A haj növekedésének alapja a hajhagyma, amelynek képződését számos örökletes és hormonális tényező befolyásolja. A hajhagymák növekedésének három fázisa van. Az első az u.n. „anagén”, ez növekedés gyors fázisa, amely időszakban a haj növekedése 28 naponként akár 1 cm-t is elérhet. Ez az időszak néhány évig is tarthat. Ezt követi az u.n. „katagén” szakasz, amely a gyors növekedés végét jelenti és néhány (2-3 ) hétig tart. Majd a „telogén” fázis köszönt be, amikor a hajhagymák nyugvó állapotba kerülnek. Ez az összes hajszál 10-15%-át is jelentheti és 100-120 napig is eltarthat. Lényeges ez a szakasz is, mert biztosíthatja a kihullott hajszálak utánpótlását.
Az allergiás betegségek lényegében autoimmun kórképek. Az allergiás kórképekben az un 1. típusú immunreakció zajlik, amelynek lényeges, hogy az allergén (pollen, gyógyszer stb) elleni immunreakcióban az IgE típusú, antitestek vesznek részt és ez azonnal, gyors szöveti immunválaszt eredményez. Ezért nem meglepő, hogy az allergiás betegségek (asthma, lisztérzékenység, cöliákia, csalánkiütés, bélgyulladások stb.) gyakran társulnak a pajzsmirigy autoimmun betegségeivel. Ez a kiséletesen is igazolt adat azért fontos, mert felhívja az orvos és betege figyelmét arra, hogy ezekben a betegségekben nem a pajzsmirigy, a tüdő, az izületek vagy a bőr a beteg, hanem a hiba az immunrendszerben van! Ezért szükséges a holisztikus, integratív szemlélet, amely az embert egységes egésznek tekinti és nem az egyes szerveket, panaszokat kívánja gyógyítani, ill. enyhíteni, hanem a szervezet egészére koncentrál. Fontos tudni, hogy az immunológiaiialg aktív gyógyszerek nem egyszerűen elnyomják az immunreakciókat, hanem modulálják és a helyes irányba tudják „visszabillenteni”.
A diagnózis és a kezelés függ a klinikai és laboratóriumi tünetektől, stádiumtől egyaránt.
Jó egészséget kívánok:
Doktor úr, azzal a problémával fordulok önhöz , hogy én 21 hetes terhes vagyok, s most derült ki hogy a már januárban elvégzett laboromat elrontották , s már akkor nem volt jó a pajzsmirigyem(túlműködik).Hozzá kell tennem hogy 5 éve úgyanilyen betegségem volt akkor metotyrint kaptam azt elhagytam , s rendben volt minden. Voltak rosszuléteim , ingadozó vérnyomás, illetve magas pulzus: kb 130-140 perc. Úgy-e most már tudom hogy mitől voltak a rosszulléteim.
S az lenne a kérdésem hogy mennyit árthatott a magzatomnak hogy nem volt kezelve hisz eltelt a terhességemből 5 hónap. Propycilt kezdtek velem szedetni 2x1-t. Ez a gyógyszer nem árt a babámnak? Mert hisz hormon tabletta....
A második kérdésem hogy vajon ezért írták rá a papírom hogy veszélyeztett terhes? A laborjaim egyébként jók, az ultrahang is.
Ezt a laboreredményt kaptam: TSH: 0,07 mU/L, szabad T4: 65,7 pmol/L. Anti- TPO: 423 kU/L, Anti-TG: 32 kU/L, TRAK: < 1.0 U/L
Nagyon megköszönném a türelmét és a válaszát
Köszönettel: Renáta
Nem világos, hogy a pajzsmirigy túlműködés melyik formája miatt kezelték (egyébként a Propycillel kapcsolatban az általam leírtakat ezen a honlapon megtalálhatja!). Az ereményei azonban nem tekinthetők negatívnak. Célszerű volna tisztázni ezek hátterét és oki kezelést alkalmazni.
Részletesebben:amikor a pajzsmirigyhormon szintje még csak kismértékben tér el a normálistól, a tünetek nem jellegzetesek, így általában nem is tulajdonítanak nekik jelentőséget. Enyhe fáradékonyságon és a koncentrációs képesség romlásán kívül más nem érzékelhető. Komolyabb esetben az anyagcsere lelassul, lassabb lesz a mozgás, a beszéd, a gondolkodás is, érdektelenség alakulhat ki, ami könnyen összetéveszthető a depresszióval. Aluszékonyság, hízás, szorulás, fázékonyság lesz jellemző, az arc felpuffad, a haj ritkává és szárazzá válik, gyakran hullik is, csökkent a libidó (nem vágy! )meddőség, menstruációs zavarok, végtagzsibbadás magas vérnyomás, testszerte vizenyő (ödema) lépnek fel.
Ezzel ellentétben a pajzsmirigy túlműködik (hyperthyreosis), ha a kelleténél több hormont termel. Ennek oka lehet a túl sok jódbevitel, a pajzsmirigy jóindulatú sok hormont termelő daganata, mérgezés, fertőzés vagy az agyalapi mirigy túlzott TSH-termelése. Leggyakoribb formája a Basedow-kór, amely egy főleg nőket érintő autoimmun betegség, és a pajzsmirigy megnagyobbodásával (golyva), valamint a hormonszint hirtelen megemelkedésével jár. A szem kidülledése, izmainak duzzadása és kettős látás kísérheti. A pajzsmirigy túlműködésének gyakori tünete a gyors mozgás, beszéd és gondolkodás, szapora pulzus, szívritmuszavar, ingerlékenység, idegesség és álmatlanság, jó étvágy mellett fogyás, hasmenés, izzadás, csökkent meleg tűrés, valamint a meleg nedves bőr. A túl sok pajzsmirigyhormon nőknél cikluszavart okoz, férfiaknál csökkenti a spermaképződést, így meddőséghez vezethet. TSH-receptor elleni antitest meghatározás szükséges, mivel ez az antitest felelős a betegség létrejöttéért (sajnos ennek meghatározása gyakran nem történik meg).
Az immunrendszer feladata a szervezet saját szöveteinek és sejtjeinek („integritásának”) védelme. Amennyiben ebben hiba támad, akkor az immunrendszer sejtjei és az általuk termelt fehérjék (antitestek) saját szöveteik, „antigénjeik” ellen támadnak és ez a sejtek működésének gátlásához, esetleg a működésük növekedéséhez vezethet. Az autoimmun betegségeknek didaktikai okokból elkülönítjük a szisztémás és az egy-egy szervre lokalizálódó szerv-specifikus formáit. Ezekre a betegségekre jellemző, hogy öröklődnek, főleg nőkben fordulnak elő és gyakran társulnak egymással (pl. pajzsmirigybetegség cukorbetegséggel, meddőséggel stb).. Az autoimmun eredetű szerv-specifikus pajzsmirigybetegségeknek két fő formája ismert: az autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto betegség) és Basedow-Graves kór.
A krónikus autoimmun kezdetben gyakran tünetmentes, de együtt járhat átmenti pajzsmirigy érzékenységgel vagy megnagyobbodással, tömött tapintatú strúmával, esetleg hőemelkedéssel. Következményeként tartós alulműködés is előfordulhat már a betegség kezdetén előfordulhat. A pajzsmirigy komponensei: a Tireoglobulin és a pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) elleni antitest mérése fontos. Észlelésekor a pajzsmirigy vékonytű biopszia (szövettani vizsgálatot) is szükséges lehet. A betegség korai felismerése azért is fontos, mert a tünetmentes forma („szubklinikus”) is jelentős rizikófaktora számos betegségnek. A betegség lefolyásában négy stádiumot különíthetünk el: l Hiperfunkciós stádium: betegség kezdetétől számított 1-6 hét. A tünetek a sejtek károsodása miatt felszabaduló jelentős mennyiségű hormon következtében jönnek létre („destruktív hyperthyreosis”). 2. Hipofunkciós stádium: a betegség kezdetétől számított 8. héttõl 4-6 hónapig. 3. Regenerációs stádium: A betegség kezdetétől számított 7-12 hónap. 4. Definitív stádium: ha a regeneráció teljes, akkor a beteg gyógyult, míg a betegek többségében súlyos, enyhe, esetleg szubklinikus hypothyreosis alakul ki (a TSH szint emelkedett, de a perifériás hormonok szintje az élettani határokon belül van). A hypothyreosis egyes formáinak meghatározásában alapvető az élettani TSH szint definiciója. A szuperszenzitiv TSH (sTSH) módszerek lehetővé tették a szubklinikus és az enyhe hypothyreosis megkülönböztetését. A sTSH 2.5 mU/l felső szintjét az irodalom általában elfogadja, de számos, a szerzők által is leírt megkötést is megfogalmaz. A fiziológiás TSH szint felső határának 4,5-ről 2,5- mU/l-re csökkentése azt is eredményezte, hogy az Egyesült Államokban a szubklinikus hypothyreosisos betegek száma meghaladja a 20 milliót. A TSH meghatározásának fontosságát senki nem vonja kétségbe, de annak abszolutizálása félrevezető lehet. Ezért is lehet támogatni azt a legújabb véleményt, hogy a diagnózis megállapításakor ne csak a TSH értéket, hanem a familiáris adatokat (előfordul-e pajzsmirigybetegség a családban?) az immunológiai tesztek eredményét, spontán abortuszokat, egyes gyógyszerek fogyasztását (anorganikus készítmények:pl. Cordaron, betadin kúp, oldat) is célszerű figyelembe venni. Fontos, hogy még akkor ismerjük fel a betegséget, amikor a gyulladás már fennáll (antitestek magasak!), de még a pajzsmirigy működése nem csökkent (élettani hormonértékek!) . A kezelés szerencséra nem a műtét, hanem a megfelelő, egyénre szabott immun-moduláns gyógyszeres kezelés, esetleg pajzsmirigy hormonpótlás (egyéni mérlegelés alapján). „Ne a laboratóriumi értékeket kezeljük, hanem a beteget”!.
A Basedow kór a pajzsmirigy autoimmun eredetű betegség, amelynek kialakulásában egy másik antitest: a TSH receptor elleni stimuláló antitest játszik szerepet. Szintén örökletes betegség, amelyre kezdetben a pajzsmirigy jelentős túlműködése, strúma és az esetek 5-10 %-ban gyulladásos szembetegségek jellemzőek. A betegségre jellemző klinikai jelek, panaszok, strúma, a TSH-receptor elleni antitest pozitivitása alapján a diagnózis megállapítható. Napjainkban ez a betegség már gyógyítható. Hangsúlyozni kell, hogy az alkalmazott gyógyszeres, a pajzsmirigy működését gátló szerek (Metothyrin, Propycil) viszonylag hamar (4-6 hét alatt) képesek normalizálni a túlműködést, de az immunológiai folyamat gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe (minimum 1 évet!). Ezért nem elegendő a hormonok szintjének mérés, az immunológiai folyamatok követése is szükséges. A kezelésre nem reagáló esetekben a pajzsmirigy műtéte és izotóp kezelése is indokolt lehet. Fontos tudni, hogy az izotópkezelés fokozhatja a szemtünetek kialakulásának kockázatát!
Jó egészséget kívánok:
Írta nekem, hogy "Napjainkban már vannak olyan készítmények, amelyekkel megelőzhető ez a betegség." Mik ezek a készítmények? ATA: 226,60, ez hol van a "súlyossági skálán"?
Köszönettel várom válaszát: Gabi
Ez valóban így van. Sajnos azonban ez a kérdés csak a külföldi szairodalmat érdekli, ezért csak angol nyelvű információt tudok küldeni. Ön legalább fog tudni róla ("senki nem lehet próféta a saját hazájában")
Primary Prevention of Graves' Orbitopathy by Pentoxifylline
(Randomized controlled trial)
Cs. Balázs1, K. Korányi2 and N. R Farid3
1 Polyclinic of the Hospitaller Brother’s of St. John of God in Budapest, Hungary
2 National Institute of Neurosurgery, Budapest, Hungary
3 Osancor Biotech Inc.Watford, Herts, UK
Key-words: Thyroid Associated Ophthalmopathy, Graves’disease, prevention, pentoxifylline, prospective controlled study
Correspondence: Csaba Balázs MD, Dsc.
Polyclinic of the Hospitaller Brother’s of St. John of God in Budapest, Hungary
E-mail: drbalazs@irgalmas.hu
ABSTRACT.
Prospective controlled study was designed for comparing the influence of methimazole (MMI+ placebo)(control group) and MMI+ pentoxiphylline (PTX) with respect to grades of Thyroid Associated Ophthalmopathy (TAO). Control group of patients consisted of 112 patients with hyperthyroidism (mean aged 44.0±12.4 yr, 83 female and 29 male). PTX treated group of 112 (mean aged 47.7±10.2 yr, 83 female and 29 male) hyperthyroid patients were treated with MMI+ PTX. At the onset of study there was no remarkable differences between control and PTX treated groups. After six and twelve month observation period the manifestation of TAO with moderate and severe forms were significantly lower in PTX treated patients. Various risk factors were analyzed in both groups. Smoking by itself without genetic factors greatly increased the risk of TAO (OR:7.1: CI 95% 9.3-5.4) . If the smoking habit was associated genetic background, the manifestation of TAO significantly increased (OR: 9.2 CI 95%, 12.1 to 6.9, p< 0.0001 . PTX therapy had a beneficial preventive effect on manifestation of eye symptoms and decreased the number of patients both in smokers with and without genetic susceptibility (OR: 2.62 CI 95%, 1.5-3.7, p0.001 and 2.12: 95% CI 1.5 to 3.1, p0.001), respectively. It was concluded that PTX was able to decrease the development of TAO during 1 year observation period, therefore, the administration of this drug advised if the patients refused the abstinence of smoking.
INTRODUCTION.
Thyroid Associated Ophthalmopathy (TAO) is a troublesome manifestation of Graves’ disease is not infrequently difficult to manage (1). Even the symptoms of moderate and severe forms have a negative impact on quality of life of the patients (2). TAO is considered to be genetically determined autoimmune disorder by infiltration of lymphocytes and enlargement of extraocular muscle, accumulation of glycosaminoglycan (GAG) resulting a clinical manifestation of edema, proptosis, diplopia and optical nerve compression (3,4,5). The activated lymphocytes have been shown to secrete several cytokines including tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin-1 (IL-1) and interferon gamma (IFN-γ) which are able to express HLA-DR antigens and stimulate fibroblasts to proliferate, produce GAG and free oxygen radicals. The cytokines can result in induction and perpetuation of autoimmune processes in the retrobulbar tissue (6,7,8). The aim of therapy to inhibit the production of inflammatory cytokines by various methods including mostly used corticosteroid treatment and/or retrobulbar irradiation. Recently, it has been clear that the patients with active stage are likely to respond to medical treatment, whereas such therapy is unlikely to be of benefit in patients with inactive stage, therefore, the follow up studies underlined the importance of prevention of manifestation of eye symptoms in the early stage. Some factors are known to actually increase the risk of incidence and severity of TAO. These factors can be divided into two main categories. The unpreventable category consists of sex, age and genetic background. The preventable risk factors encompasses the radio-iodine therapy, cigarette smoking (9,10,11). Unfortunately, the majority of patients can not able to stop smoking, therefore, its precipitating effect remained during thyrostatic treatment. We have previously demonstrated that pentoxifylline (PTX) therapy resulted in the improvement of mild and moderately severe forms of TAO (12). PTX exerts its effects by inhibiting the elaboration of cytokines by orbit-infiltrating T lymphocytes. PTX thus prevents the proliferation of orbital fibroblasts, the production of GAG and their evolution to adipocytes (12, 13). We have undertaken a prospective, randomized study to asses the potential preventive effect of PTX used at time of diagnosis in hyperthyroid patients with Graves’ disease. We have tested the clinical symptoms and laboratory data of patients to answer whether PTX can prevent or inhibit progression of TAO and this beneficial effect extends to those patients who continue to smoke, since smoking is the most obvious environmental risk factor for TAO.
PATIENTS AND METHODS
Diagnosis of Graves' disease was made by conventional criteria with additional other examinations including radioisotopic thyroidal diffuse pattern of uptake. The diagnosis was confirmed by hormone determination (TSH, FT3 and FT4) and testing the presence of anti-TSH-R antibodies in patients’sera.
STUDY DESIGN
We recruited 244 patients with Graves’ disease during a period ot January 2003 to December 2007 from the outpatient clinics for endocrinology. PTX with respect to grades of TAO and remission rates of hyperthyroidism at onset midpoint and the end of 12 months of treatment were investigated. Since for prospective analysis is useful in planning stages of a study to determine how large sample size should be in order to obtain a desired power in test of hypothesis (17, 18). The sample size of study was determined by statistical power analysis used JMP (Statistics and Graphics Guide, Version 5, SAS Institute Inc. Cary, NC, USA, 2002 by DEO menu) (α= 0.05). One arm was the MMI+ placebo (control group) and the other MMI+PTX. After review of eligibility and consent participants, the research nurse kept the randomization list until the end of the study by computer-generated programme and was in charge of dispensing the study medication or placebo to the patients (Fig.1.). The placebo medication was identical in appearance and taste to the active medication, the bottle indicated which medication to take each day. Through the study neither patients nor investigators were aware of treatment assignment. Double blind placebo randomized study has designed for comparing the influence of MMI + placebo and MMI+ PTX with respect to grades of TAO. The patients of the control group consisted of 112 patients with hyper-thyroidism (mean aged 44.0±12.4 yr) (83 female and 29 male). Of these patients the hyperthyroidism relapsed in 21 cases. The PTX treated group of 112 (mean aged 47.7±10.2 yr, 29 male and 83 female) hyperthyroid patients (with 9 relapsed hyperthyrodism) was treated with MMI+PTX. None of patients was treated previously radio-iodine. In control group 56 patients were smokers, in 39 cases were found cumulation of autoimmune thyroid diseases including Graves' and Hashimoto's thyroiditis and/or type 1 diabetes mellitus. The PTX treated group contained 58 smokers and in 35 patients were positive family history for autoimmune thyroid diseases.
FOLLOW-UP FREQUENCY
The control examinations were monthly or more if clinically indicated. At these times thyroid function and immunological tests, eye examination and goitre palpation, ultra-sonography were carried out. At the time of recruitment, mid point at the end of study the following investigations were made: determination of TSH and thyroid hormones, anti-thyroid antibodies, blood glucose was made routinely. Grading of objective and subjective eye findings by “blinded” ophthalmologists were made in each patient. If was necessary, other examinations including MRI or orbits were made.
SIDE-EFFECTS AND STUDY MODIFICATION
All adverse effects, both expected or unexpected were reported to a central independent monitor within one week. If TAO has progressed and appeared the severe symptoms of TAO the PTX therapy, it was obligatory to report to the monitor who consulted with an Investigators’ Resourse Group (IRG) and recommended to drop patient from the study and managed by the conventional therapy.
END POINTS
Change in TAO were detected during one year observation period compared to onset, at mid-point and at the cessation of therapy.
DEFINITION OF SMOKING STATUS
Smoking was defined as having smoked more than 20 cigarettes per day. Further quantification of smoking habit was not made due to uncertainties. Those who had never smoked or who had stopped for more than five years before the time of study were considered to be nonsmokers.
EXCLUSION CRITERIA:
Patients with severe TAO at the time of inclusion and female of reproductible age taking contraceptives were excluded. Twenty patients were excluded including severe cardiovascular disorders (n = 14), uncontrolled diabetes mellitus (n = 3), lack of compliance (n =3). The study was permitted with local ethical committee and it was in accordance of Helsinki Declaration. Follow-up examinations were made two monthly or more frequently if clinically were indicated. At these times thyroid function was measured, goitre palpated and eye examined as indicated. If it was necessary other investigator(s) were involved. The TAO was estimated of ATA criteria, the mild TAO was categorized by only sign or 2a. Moderate form was diagnosed by 2b3a4o5o6o (15) . At the time of recruitment and on each follow up visit examinations for grading of objective and subjective eye findings by independent ("blinding") ophthalmologists were carried out. Severe forms of TAO proved to be 2c3b or worse were excluded from the study and high dose methyl-prednisolone pulse therapy was made (1000 mg/day for three consecutive days). In two patients the corticosteroid pulse treatment was completed with retro-bulbar irradiation (2.0 Gray/ day, total dose 20 Gray). All patients were treated with MMI (mean 30 mg/day). Patients were treated with PTX of 1200 mg/day. until the end of study. If subclinical symptoms of hypothyroidism appeared, the thyroxine substitution (Euthyrox, Merck, Darmstadt, Germany), was made (mean dose in group A 75±12 ug/day, in B group 60±9.5 ug/day, respectively). Side effects, all adverse effects of expected and unexpected were regulatory monitored and reported to a central independent monitor within one week. If TAO progressed in severity, or unexpected symptoms appeared in 19 patients of both groups the study was discontinued.
LABORATORY METHODS
The level of TSH, FT4, FT3 anti-thyroglobulin (anti-Tg), anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) were measured by Elecsys 2010 (Roche)(normal range TSH.0.27-4.2 IU/l, FT4 0.71-1.85 pmol/l, FT3 1.45-3.48 pmol/l, , anti-Tg< 50 IU, anti-TPO < 50 IU, respectively). The diagnosis was confirmed by testing the presence of anti-TSH-R antibodies in patients’ sera. measured by 2nd generation of competitive radioreceptor assay kit (rhTSH-R DYNOR TRAK, Brahms, Berlin, Germany) (normal range: 0-2 IU). If the clinical symptoms indicated, MRI and ultra-sonography were made.
ULTRASONOGRAPHY
The thyroid volume was determined, by real-time ultrasonography in patients lying supine with the neck hyperextended, at the beginning, mid-point and at the end of study. Measurements were carried out by the same experienced investigator using a Hitachi EUB-405 scannar with a 7.5 MHz, 6.25 cm linear transducer (Hitachi Medical Co, Tokyo, Japan). The length (L), width (W) and depth (D) of each thyroid lobe expressed in centimeters was estimated by a modified formula of the totation ellipsoid (vol= L x W x D x 0.4799)(16). The within-day mean coefficient of variation was 5.5% and the between day mean coefficient of variation was 6.7% (16).
STATISTICS
Statistical analysis was performed using Stat View statistical software package (Version 4.5, SAS Institute Corp., North Carolina, USA). Descriptive statistics, Pearson χ2 and Fischer exact tests, ANOVA and odds ratios (OD) were used as appropriate. P values 0.05 were considered significant. OR test based 95% confidence interval (CI). The sample size of study was determined by statistical power analysis used JMP (Statistics and Graphics Guide, Version 5, SAS Institute Inc. Cary, NC, USA, 2002 by DEO menu) (α= 0.05)(17,18).
ROLE OF THE STUDY SPONSOR
Neither funding source from any pharmaceutical factories had a role in the collection, analysis, interpretation of the data or in the decision to submit this paper for publication.
RESULTS:
Both groups were treated by MMI and at the end of one year all patients were in euthyroid stage. There was not found remarkable difference in the TSH. FT4, FT3 between control and PTX treated groups (Table 1.). Titres of anti-thyroglobulin and anti-thyroid peroxidase autoantibodies were not significantly elevated at the beginning of MMI therapy and did not change during therapy. In contrast, the level of anti-TSH-receptor autoantibodies decreased in both groups after one year therapy but remained significantly higher in control group in comparison to PTX treated patients (3.6±0.23 and 2.30.13, respectively, p<0.05)(Figure 2.). At the onset of study there was no remarkable differences in clinical symptoms and laboratory data between control and PTX treated groups. After 6 and 12 month observation period the manifestation of TAO with moderate and severe forms were significantly lower in PTX treated patients (Table 2). Various risk factors including smoking habit, genetic background (one or more patients with autoimmune thyroid disorders in the family) and diabetes mellitus (type 1) were analyzed in both groups (Table 3). Smoking by itself without genetic factors greatly increased the risk of TAO (7.1 CI 95% 9.3-5.4, p<0.001). If the smoking habit was associated genetic background the manifestation of TAO significantly increased (OR 9.2 CI 95%, 12.1-6.9, p<0.0001). PTX therapy had a beneficial preventive effect on manifestation of eye symptoms and decreased the number of patients with severe TAO. In smokers with and without genetic susceptibility the OR decreased (OR: 2.62 CI 95%, 1.5-3.7 and 2.12 95% CI 1.5 to 3.1, respectively. The number of moderate and severe forms of TAO was significantly higher in the control group in comparison to the PTX treated group (Figure 2). In addition, diabetes mellitus (1 or 2 type) was observed in 10 cases of the control group and 4 patients of PTX untreated group. The volume of thyroid glands in smokers were significantly larger than non-smokers (24.3±3.2 ml v.s 19.2 ±2.4 ml, p<0.05). The volume of the goitre at the end of study was smaller in PTX treated group than in non-treated group, however, this difference proved not to be significant. Side effects of PTX with transient nausea was observed in ten cases (it has not indicated to stop the treatment).
THE COST EFFECTIVENESS
One of the most common arguments against the clinical use of a drug has been that the new therapy is not cost-effective . Significant difference in the number of severe TAO was observed between the control group and PTX treated group. Irrespective of quality of life, the average cost for 1 patients with severe TAO including diagnostic procedures and pulse corticosteroid therapy Є 200-250 per year in Hungary. The mean cost of PTX treatment Є 45-50 per year. Recently, Krassas provided evidence that the cost for TAO in Eurepaen countries are very different (from Є 23- Є 10200) depending on the severity and the protocol of treatment (40). There is an apparent advantage of PTX preventive therapy in Graves’ patients, especially in those patients who are not able to discontinue smoking habit (19,20).
DISCUSSION
The effectiveness of treatment depends on various factors including activity of inflammatory processes and severity of eye symptoms. The severity and activity are not synonymous (19,20,21,22). It has been clear that the patients with active stage are likely to respond to medical treatment, whereas such therapy is unlikely to be of benefit in patients with inactive stage (20, 21). If TAO is severe, the activity of eye disease is established it can be treated either medically (by high dose corticosteroids or/and orbital radiotherapy) or surgically (22,23,24,25,26,27). In spite of new possibilities, the management of TAO represents a difficult task that does not constantly provide favorable results and cuases disfigure as well as an impairment of quality of life (20,23). Anti-cytokine antibodies, IL-1 receptor antagonist were published to inhibit the GAG synthesis of retrobulbar fibroblasts (REF)(12, 13). Furthermore, recently it was observed that superoxide radicals generated in culture media were able to stimulate REF. Methimazole as a free radical scavanger drug inhibited superoxide-induced proliferation in a dose-dependent manner (23). Since the different methods and drugs used for treatment of TAO are not able to cure completely the inflammatory symptoms of TAO and have potential serious side effects or proved to be very expensive, therefore, an effort was made to find new cytokine antagonists interfering with cytokine synthesis, receptor binding or signal transduction (24). Previously, we published the beneficial effect of PTX in patients with TAO (12). PTX (1-/5-oxohexyl)-3,7-dimethylxantine) has been widely used for the treatment of chronic occlusive arterial disease because of its rheological action. The effectivity of this drug has been attributed to its influence on erythrocyte deformability, platelet reactivity and plasma viscosity, prostacycline release (1). Like other methylxantines, PTX inhibits phosphodiesterase, resulting in a significant increase of intracellular cyclic adenosine monophosphate (cAMP), which is known to modulate a number of cellular immune functions (2,3). It was published that PTX is able to inhibit inflammatory processes including phagocytosis and superoxide anion and nitric oxide (NO) production by polymorphonuclear granulocytes and monocytes(4,5). This drug has been reported to be an effective drug on T lymphocytes by modulating production of various cytokines involved into immune and autoimmune reactions (6,7,8,9). Recently, the immunomodulating effects of PTX was investigated in a randomized double-blind study comparing PTX with placebo in 140 patients receiving cadaveric kidney grafts under cyclosporine and prednisolone treatment (37). It was found that PTX weakened the consequences of rejection on graft survival and this phenomenon was mediated by reduction of TNFα in sera of transplanted patients (1,35,36,37). Furthermore, PTX influenced the cytokine-induced fibroblast proliferation. It was found that PTX exerted a robust inhibitory effects on fibroblast proliferation, extracellular matrix synthesis and myofibroblast differentiation (13). In addition, Finamor et al in their prospective randomized trial studied the effect of PTX on quality of life of patients with TAO (40). They found significant improvement both in proptosis and the quality of life after 6 month of PTX therapy. Although the favourable effects of PTX the randomized mono-therapy for patients with TAO might have been effective, however, the administration due to ethical considerations was questionable. It is known that the corticosteroid and retro-bulbar irradiation proved to be successful in the active phase (“net eye”) of TAO. If this “honey moon” period is over the consequences of eye symptoms might be potential irreversible by the other recommended forms of therapy. It is important to note that systemic corticosteroid therapy was insufficient approximately 40% in whom TAO had already been present for more than one year (27,28, 39,41,42). Similarly, other studies have shown that little effect was seen on TAO by systemic corticosteroid or radio-therapy if the disease persisted for more than one year (26, 27, 28). This critical period between manifestation of TAO and initiation of therapy can also lead to an unfavourable response to therapy. Prummel et al. showed that orbital irradiation was equally effective as corticosteroid therapy and the efficacy in both treatment group was 50% (26). Furthermore, it was observed that although soft tissue signs and eye muscle motility improved with corticosteroid and irradiation therapies, however, the exophthalmos did not. Therefore, it was concluded the primary, secondary and tertier preventions are recommended for all Graves’ patients (10). Our study provided evidence that PTX resulted in significant decrease in manifestation of severe and modest forms of TAO in patients with high risk including smoking habit and genetic background. The precise mechanism of this observation is not clarified. The role of smoking in the induction of immune- and autoimmune reactions is substancially studied (29,30,31,32,33). The inhibitory effect of PTX on proinflammatory cytokines might be the responsible for preventive effect on manifestation of eye symptoms. The significant decrease of anti-TSH-R autoantibodies also can be explained by this immunomodulating effect of PTX (33, 34, 35, 36, 37). In our pilot study we found “non-responders” to PTX and in 4 patients the PTX therapy was not able to prevent the development of severe form of TAO. The cause of this failure is not known, the following possibilities are arisen: firstly, lack of compliance from these patients, secondly, the turn over of PTX in some individual is higher than in the control population possibly due to genetic reasons, thirdly, the potential catalytic antibody against the PTX might neutralize the immunomodulating effect of this drug (36, 37, 38). It is concluded, that PTX of therapy in prevention of TAO is found a relatively cheep drug without serious side effects. The question is whether PTX therapy is recommended for all patients with Graves’ disease. We think that actually not to do it, because the manifestation of TAO not more than 50% and in a smaller number of patients (10-20%) precedes the symptoms of hyperthyroidism. However, PTX therapy is considered for all patients who refuse to give up smoking habit and have positive immuno-genetic background to avoid the irreversible consequences of TAO.
Acknowledgement: This work was supported by grant of Hungarian Academy of Sciences (OTKA T-037184 ) and Hungarian Ministry of Health (ETT 395/KO/03).
REFERENCES
[1] Bartalena, L., Marcocci C., Tanda M. L. An update on medical management of Graves’ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2005, 28, 469-478.
[2] Prummel, M. F., Bakker, A., Wiersinga, W. M.: Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’orbitopathy: the first European Group on Graves’ orbitopathy experience. Eur J Endocrinol 2003, 148, 491-495.
[3] Ludgate, M., Baker, G.: Unlocking the immunological mechanism of orbital inflammation in thyroid eye disease. Clin Exp Immunol 2002, 127, 193-198.
[4] Mack, W.P., Stasior, G.O., Cao H.J.,: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1999, 15, 260-271.
[5] Weetman, A.P., Wiersinga, W.M.: Current management of thyroid-associated ophthalmo-pathy in Europe. Results of an international survey. Clin Endocrinol 1998, 49, 21-28.
[6] Weetman, A.P.: Graves’disease. N. Engl. J. Med. 2000, 343, 1236-1246.
[7] Krassas, G.E., Heufelder, A.E. : Immunosuppressive therapy in patients with thyroid eye disease: an overview of current concept. Eur J Endocrinol 2001, 144, 311-318.
[8] Bartalena, L., Marcocci, C., Pinchera, A.: Graves’ophthalmopathy: a preventable disease? Eu J Endocrinol 2002, 146, 457-461.
[9] Bonnema, S.J., Bartalena , L.,Toft ,A.D.: Controversies in radioiodine therapy: relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use in large goitres. Eur J Endocrinol 2002. 147, 1-11.
[10]. Wiersinga, W., Bartalena, L..: Epidemiology and prevention of Graves’ophthalmopathy. Thyroid 2002, 12, 855-860.
[11] Bartalena L, Marcocci C., Pinchera A: Graves’ophthalmopathy: a preventable disease? Eur J Endocrinol 2002, 146, 457-461.
[12] Balázs, C., Kiss, E., Vámos, A, Molnár,I. Farid, N, R: Beneficial effect of pentoxifylline on thyroid associated ophthalmopathy (TAO): a pilot study. J. Clin. Endocrinol . Metab. 1997, 82, 1999-2002.
[13] Balázs ,C., Kiss, E., Farid, N. R.: Inhibitory effect of Pentoxifylline on HLA-DR expression by retrobulbar fibroblasts. Horm. Met. Res. 1998, 30, 496-499.
[14] Tan, G.H., Dutton, C.M., Bahn, R.S.: Interleukin-1 (IL-1) receptor antagonists and soluble IL-1 receptor inhibit IL-1 induced glycosaminoglycan production in cultured human orbital fibroblasts from patients with Graves’ophthalmopathy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996, 81, 446-452.
[15] Wiersinga, W.M., Prummel, M.F., Mourits, M.Ph.: Classification of the eye changes of Graves’disease. Thyroid 1991, l, 357-360.
[16] Brunn, J., Block, U., Ruf, G.: Volumetrie der Schilddrüssenlappen Mittels Real-time Sonography. Dtsch Med Wochenschr 1981,106, 1338-1340.
[17] Wright, S.P., O’Brien, R.G.: “Power Analysis in an enhanced GLM procedure. What is might look like” 1988 Proceedings of the Thirteenth Annual Conference, Cary NC: SAS Institute Inc. pp.1097-1102, 1988.
[18] Hoenig, J.M., Dinnis, M.H.: The abuse of power: The pervasive fallacy of power calculation for data analysis. American Statistician 2001, 55, 19-24.
[19] Weinstein, M,C., Siegel, J.E., Gold, M.R.:. Recommendation of the panel on cost-effectiveness in health and medicine. JAMA 1996; 276, 1253-1258.
[20] Terwee, C.B., Dekker, F.W., Mourits. M.P.: Interpretation and validity of changes in scores on the Graves’ophthalmopathy quality of life questinaire (GO-QOL) after different treatments. Clin Endocrinol 2001, 54, 391-398.
[21] Wiersinga, W.M., Prummel, M.F.: Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy- current under-standing. (editorial). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86, 501-503.
[22] Gerding, M,N., Terwee, C.B., Dekker, F.W.: Quality of life in patients with Graves’ ophthalmopathy is markedly decreased: Measurement by the Medical Outcomes Study Instrument. Thyroid, 1997, 7, 885-889.
[23] Balázs, C., Kiss, E., Farid, N.R.: The immuno-suppressive effect of Methimazole on cell-mediated immunity is mediated by its capacity to inhibit peroxidase and to scavenge free oxygen radicals.Clin. Endocrinol. Oxf. 1986, 25, 7-14.
[24] Balázs, C., Kiss, E.: Immunological aspects of the effects of pentoxphylline (Trental) Acta Microbiol. Immunol. Hung. 1994, 41, 121-128.
[25] Hatton, M,P., Rubin, P.A.D.: The pathophysiology of thyroid associated ophthalmopathy. Opthalmol. Clin. N. Am. 2002, 15, 113-119.
[26] Prummel, M.F., Mourits, M.P., Blank, L.: Randomized double-blind trial of prednisone versus radiotherapy in Graves’ophthalmopathy. Lancet 1993, 342, 949-954.
[27] Prummel, M.F., Mourits, M.P., Berghout. A.: Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves’ophthalmopathy. N. Engl.J. Med. 1983, 321, 1353-1359.
[28] Noth, D., Gebauer, M., Müller, B.: Graves’ophthalmopathy: natural history and treatment outcomes. Swiss Med. Wkly. 2001, 131, 603-609.
[29] Balázs, C., Stenszky, V., Farid, N.R.: Association between Graves' ophthalmopathy and smoking. Lancet 1990, 336, 754-755.
[30] Vestergaard, P.: Smoking and thyroid disorders- a metaanalysis. Eur. J. Endocrinol. 2002,
146, 153-161.
[31] Hegedüs, L., Karsrup, S., Veiergang, D.: High frequency of goitre in cigarette smokers. Clin. Endocrinol. 1985, 22, 287-292.
[32] Bartalena, L., Marcocci, C., Tanda, M.L.: Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves’ ophthalmopathy. Annals Intern. Med. 1998. 129, 632-635.
[33] Balázs, C.: Pentoxiphylline in the menagement of Graves' orbital disease. In: Thyroid Eye Disease, Ed. Dutton MD. 443-449, Marcel Dekker, Inc. New York, 2002.
[34] Marcinkiewicz, J., Grabowska, A., Lauterbach, R.: Differencial effects of pentoxifylline, a non-specific phosphodiesterase inhibitor, on the production of IL-10, IL-12 p40 and p35 subunits of murine perinoneal macrophages. Immunopharmacology 2000, 48, 335-343.
[35] Raetsch, C., Jia, J.D., Boigk, G.: Pentoxifylline downregulates profibrogenetic cytokines and procollagen I expression in rat secondary biliary fibrosis. Gut 2002, 50, 241-247.
[36] Briggs, W.A., Eustace, J., Mathew, S.: Pentoxifylline potentiates in vitro lymphocyte suppression by glucocorticoids and immunosuppressive drugs. J. Clin. Pharmacol. 1998, 38, 561-566.
[37] Hewitson, T.D., Martic, M., Kelynack, K.J.: Pentoxifylline reduces in vitro renal myofibroblast proliferation and collagen secretion. Am. J. Nephrol. 2000, 20, 82-88.
[38] Nishi, Y. : Evolution of catalytic antibody repertoire in autoimmune maladies. J. Immunol. Methods 2002, 268, 213-233.
[39] Krassas, G.E.: The cost of immunosuppressive therapies currently used in patients with thyroid eye disease. J. Endocrinol. Invest. 2004, 27, 919-923.
[40] Finamor, F.E., Martins, J.R.M., Nakanami, D.: Pentoxifylline (PTX)- An alternative treatment in Graves’ ophthalmopathy (inactive phase): Assessment by a disease specific quality of life questionnaire and by exophthalomomemtry in a prospective randomized trial. Eur. J. Ophthalmology 2004, 14, 277-283.
[41] Marcocci, C., Pinchera, A., Marino, M.: A treatment strategy for Graves' orbitopathy. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2007, 3, 430-436.
[42] Lacka, K., Manuszewska, E., Korczowska, I.: The effect of methylprednisolone pulse treatment on cytokine network in Graves 'ophthalmopathy Curr. Eye Res. 2007, 3, 291-296.
ATTRIBUTE OR (95%) p
CONTROL
Smoking (n= 56) 7.1 (9.3-5.4) 0.003
Smoking+ FH of AITD (n=39) 9.2 (6.9-12.1) 0.001
PTX TREATMENT
Smoking (n=58) 2.12 (1.5-3.1) 0.037
Smoking+ FH of AITD (n=35) 2.62 (1.5-3.7) 0.022
Table 3.
HIGH-DOSE INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN (IVIG) TREATMENT OF PATIENTS WITH POST-PARTUM RELAPSED THYROID ASSOCIATED OPHTHALMOPATHY (TAO)
CS Balázs1, E Kiss1 & NR Farid2
1III.Department of Medicine-Enodcrinology, Kenézy Teaching Hospital, Debrecen, Hungary; 2Department of Medicine, Hemel Hempstead General Hospital, UK.
--------------------------------------------------------------------------------
Background:TAO is a progressive autoimmune potentially sight-threating disease. Various medical interventions have been reported which have potencially serious side effects.The high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) is known to have anti-inflammatory potential and it was used in pilot studies for patients with TAO. The aim of study : was to investigate the effect of IVIG on post-partum relapsed TAO and to test the some immunological parameters during and after therapy. Patients and Method: four patients with TAO had been treated before their pregnancy with bolus steroid and retroorbital irradiation therapy. Three month after delivery the eye symptomps relapsed and to avoid the side effects of steroids and irradiation we started the IVIG therapy. Schedule of IVIG:400 mg/kg/ day was given to 4 patients with TAO over 3-4 hr on four consecutive days.This therapeutic cycle was repeated one or more times depending on therapeutical results every 21 days.Duration of IVIG therapy was 3 months. Evaluated the therapy and monitored following laboratory data:clinical improvement was estimated by ATA (American Thyroid Association) standard criteria during the therapy. Orbital sonography or MRI was carried out for each patient.The following laboratory tests were made: IgG determination, anti-TSH receptor antibodies, determination of anti-thyroglobulin, anti-thyroid peroxidase, anti-eye muscle antibodies, measurement of neopterin-, soluble interleukin-2 receptor in the sera of patients before and during therapy. Results: The eye symptomps were ameliorated in three patients except N.4. Anti-TSH receptor-, anti-eye muscle antibodies and neopterin were significantly decreased after therapy. Substantial side effects were not found. It was concluded that IVIG therapy has a beneficial effect in severe types of post-partum relapsed TAO and decrease the autoimmune parameters which thought to be involved into pathomechanism. (Sponsored by OTKA T 037184/ 2008)
Jó egészséget
50 éves nő vagyok, és kb másfél évvel ezelőtt szőrszálak jelentek meg az államon. Egyre több tűnik fel, túl az esztétikai problémán egyre inkább aggaszt a dolog, hogy valamilyen betegség velejárója. Három gyerekem van, fogamzásgátló tablettát sose szedtem, a menstruációm még mindig rendszeres, bár az igaz, hogy 28-30 nap helyett 24 napos periódusokban. Erre a nőgyógyász azt mondta nem probléma, csak 21 napnál. A fentiek alapján Ön mit javasolna, milyen orvoshoz forduljak, milyen betegségek jöhetnek szóba és milyen vizsgálatok lennének célszerűek? Egy általános vérvétel is kiderítene dolgokat?
Válaszát köszönöm!
Mindenek előtt a kérdés nem csak kozmetikai gond lehet. A betegséget idegen szóval hirzutizmusnak nevezzük. Ez jelenti azt a kóros állapotot, amikor nőkön fokozott szőrnövekedés jön létre a test azon részein, amelyeken ez a jelenség csak férfiakon szokott előfordulni (bajusz, szakáll, a hasa, mellkas)
Ezeket a testrészeket férfihormon-függő, un. „androgén-dependens” régióknak is hívjuk. Ettől a típusú fokozott szőrnövéstől el kell különíteni az un. „hipertrichózis” fogalmát, amely esetben a szőrösödés az egész testre közel egyenletesen kiterjed. Mindkét típusú elváltozás hormonális eredetű, de míg hirzutizmusban a nőkben élettani körülmények között kis mennyiségben is termelődő férfi (androgén) hormonok túlműködése figyelhető meg, a hipertrichózisban más hormonális szervek (pl. pajzsmirigy) kóros működése ludas a tünetek kialakulásáért. A fokozott szőrnövésnek sok oka van. Fontos hangsúlyozni, hogy a jelenséget nem szabad bagatellizálni, mert a látszólag „kisebb” kozmetikai probléma hátterében a hormonális szervek betegségei: gyulladásai, daganatai is állhatnak. A hirzutizmus oka a férfi nemi hormonok fokozott hatása a szőrtüszőkre. Ennek két fő oka lehet:
1. A férfi hormonok szintjének emelkedése a vérben
2. A hormonok iránti érzékenység fokozódása
A férfi hormonok nőkben a petefészekben és a mellékvesékben (ritkán más szervekben) képződnek. A hormonálisan kevésbé aktív férfihormont, a tesztoszteront, a vérben lévő fehérje, az SHBG („Sex Hormone Binding Globulin”) juttatja el a szervezet különböző részeibe. Az SHBG-ről lehasadó tesztoszteronból a bőrben különböző mennyiségben jelenlévő 5-alfa-reduktáz enzim egy rendkívül aktív férfihormont, a dihidro-tesztoszteront képezi, amely elsődlegesen bűnös a hirzutizmusért.
Milyen gyakori és hogyan állapíthatjuk meg a betegség fennállását?
Az USA-ban a fogamzáskorú nők 10%-át érinti. A genetikai okok fontosságát jelzi, hogy egyes családokban, bizonyos népcsoportokban (mediterrán régiókban élőknél) lényegesen gyakoribb. A betegség diagnosztizálásához a „Ferriman-Gallway” által leírt módszert használjuk. Ennek lényege az, hogy a test 9 különböző részén határozzuk meg a szőrnövekedés mértékét és azt számokban („score”) fejezzük ki (ábra). Az érték (index) kiszámolása endokrinológus feladata. Annyit azonban célszerű tudni, hogy a 8. érték alatt a hirzutizmus enyhe, a 44. érték felett súlyos mértékű.
Milyen betegségek állhatnak a hirzutizmus hátterében?
• PCOS (policisztás ovárium tünet együttes)
• Menstruációs hormonális zavarok
• Mellékvesék túlműködése és daganatai
• Kóros elhízás, fokozott inzulin szint
• Petefészek egyes daganatai
• Pajzsmirigy betegségei
• Egyes gyógyszerek (hidantoin készítmények, egyes hormonális fogamzásgátlók, stb)
Sajnos az esetek többségében nemcsak a hirzutizmus tünetei észlelhetők, hanem paradox módon a fokozott szőrnövés mellett egyes területeken (pl. hajas fejbőrön) a szőrzet ritkulása, kopaszodás is bekövetkezhet!
Az endokrinológus feladata a fenti tünetek megtalálása és kezelése.
Miből állnak a vizsgálatok?
• A személyes találkozás során a tünetek kialakulási idejének, a kórelőzménynek a tisztázása, a korábbi gyyógyszerek, családi adatok felvétele.
• A beteg vizsgálata, a Ferriman-Gallway index kiszámítása.
• Bizonyos hormonális vizsgálatok
• Képalkotó eljárások (CT, MRI szükség estén)
A gyógyulás több tényezőtől függ:
• A beteg korától
• Az alapbetegség természetétől
• A tünetek fennállásának idejétől (az előzetes epilálás rontja a gyógyulás esélyeit!)
Az alábbi típusú gyógyszereket alkalmazhatunk (a betegség természetétől függően):
• Csökkentik a férfihormonok termelődését és vérszintjét
• Növelik a női hormonok mennyiségét és vérben, ill. a bőrben a szintjét
• Gátolják az 5-alfa-reduktáz enzim működését a bőrben
• Befolyásolják a kisiklott pajzsmirigyműködést
Összegezve: a hirzutizmus ma már gyógyítható, de célszerű az okok megkeresése. Az egyes epilálási módszerek egyrészt elfedhetik a bajt, másrészt éppen ellenkező hatást érhetnek el!.
Javaslatom részletes endokrinológiai vizsgálat és ennek megfelelő oki kezelés.
A kérdésem az, hogy a vér TRAK szintje mennyi "normál" esetben, vagy az a normális, ha egyáltalán nincs benne?
És még azt, hogy mi az ATA és mit jelent, ref.tart., stb.
Köszönettel várom válaszát.
Tisztelettel :Gabriella
További információk:
Basedow-Graves kórban a TSH-receptor elleni antitesteknek a kórfolyamat kialakulásában és a betegség diagnózisában meghatározó szerepük van. A vizsgálat célja: egy kompetitív humán radioreceptor és két enzimjelzéses receptor immunoassay mérési eredményeinek összehasonlítása volt. A szerzők 124 Basedow-Graves kóros beteg (103 nő, átlagéletkor 41,4 ± 9,5 év és 21 férfi átlagéletkor 47±13 év) szérumában határozták meg a TSH-R elleni antitestek szintjét radioimmunoassay (humán rekombináns TSH-receptort tartalmazó rhTSH-R DYNOR TRAK) és két enzim-jelzéses (sertés TSH-receptort tartalmazó IASONTRAb és DLD) kitek segítségével. A kontroll csoportot 25 egészséges önkéntes (23 nő és 2 férfi, átlagéletkor 39±15 év) alkotta. Mindkét enzimjelzéses kit eredményei jól korreláltak az izotópos módszerrel. A két módszer közül a IASONTRAb kit jobb korrelációt mutatott, mint a DLD kit (r=0,817, p<0,001 v.s. r = 0,792, p<0,001). 124 beteg savójából 121 TRAK pozitívnak bizonyult, 86 esetben pedig mindhárom tesztben pozitivitást észleltek. Az ELISA módszerek specificitása a DYNO teszt értékeihez viszonyítva a IASONTRAb-nál 60,6 % és a DLD-nél 50,9 %, a szenzitivitás a IASONTRAb-nál 92,7 % a DLD-nél pedig 90,9 % volt. 25 Basedow-Graves kóros betegben (24 nő, átlagéletkor 42 ± 12 év) a gyógyszeres kezelés után a TSH-receptor elleni antitestek negatívvá váltak. A kezelés elhagyása után 11 betegben a TSH-receptor elleni autoantitestek szintje megemelkedett és a hyperthyreosis klinikai és laboratóriumi jeleit észlelték. A kompetitív radioreceptor és az enzimjelzéses módszerek hasonló szenzitivitása és specificitása miatt az izotóp-jelzéses technika helyettesítésére az enzim-jelzéses módszerek alkalmasak, és jelezhetik a betegség recidíváját. E módszerek előnye, hogy felhasználásuk nincs szűk lejárati időhöz kötve és kiküszöbölik a TSH elleni antitestek és az állati fehérjék (egér) elleni antitestek jelenléte miatti hibákat.
A Basedow-Graves (B-G) kórban jelentkező hyperthyreosis létrejöttéért és fenntartásáért autoimmun mechanizmus felelős. A hyperthyreosis kialakulásában a TSH-receptor (TSH-R) elleni stimuláló típusú TSH-R elleni autoantitesteknek tulajdonítanak patogenetikai szerepet (2,3,5,6,8,9). A TSH-R a TSH molekula természetes kötőhelye, amely a G-proteinnel kapcsolt, 7 hidrofób transzmembránszegmentumot tartalmazó receptorcsaládba tartozik. Míg ennek a receptorcsaládnak a klasszikus képviselői (az alfa-, béta adrenerg-, dopamin receptorok) rövid N-terminális extracelluláris doménnel rendelkeznek, addig a TSH- és a vele rokon luteinizáló (LH)-, humán choriogonadotrop (hCG) hormonreceptoroknak nagy extracelluláris doménjük van. A TSH-R 764 aminosavból áll és a molekulasúlya 84.5 kD. Az N-terminális extracelluláris domén (A vagy α alegység) 394 aminosavat és 6 glikozilációs helyet foglal magában. Ez a régió 5 doménre (E1-E5) tagolódik és nagyfokú homológiát mutat az LH és a hCG receptorokkal. A TSH-R másik ún. B vagy β alegysége egyaránt tartalmaz intramembranális és intracelluláris részeket. A membránban levő szakasz 266 aminosavból áll, az intracelluláris hurok első tagja nagyon konzervatív felépítésű, a harmadik viszont csak a TSH-R-ra jellemző. Az intracelluláris rész 83 aminosavból áll és bázikus vegyhatású. A TSH receptornak két olyan szakasza van, amely semmiféle homológiát nem mutat más receptorokkal (38-45 és 317-366 közötti szakaszok). A receptorban lévő, leucinban gazdag részek biztosítják az amfipatikus béta-redő struktúrát (4, 5, 6, 13)(1. ábra). Elegáns módszerekkel igazolták, hogy az autoantitestek a TSH-R ektodoménhez kötődnek (4, 15). A TSH-R elleni antitestek funkciójuk szerint stimuláló, blokkoló és neutrális autoantitestek lehetnek. A stimuláló autoantitestek felelősek a hyperthyreosis kialakulásáért. A blokkoló antitestek sztérikus gátlással a TSH-R aktiválását akadályozzák meg és hypothyreosist okoznak. Jelenlétüket kimutatták juvenilis krónikus autoimmun thyroiditisben szenvedő betegekben, főleg a súlyos hypothyreozissal járó formákban (7). A neutrális antitestek létezését csak az utóbbi időben bizonyították, eddigi ismereteink szerint kicsiny affinitásúak és szabályozó funkciót tölthetnek be (5,12). A kísérletek azt mutatták, hogy a B-G kóros betegek savójában mind a három típusú TSH-R elleni autoantitestek egy időben detektálhatók és az eltérő funkciójú antitestek hatásainak vektora eredményezi, hogy adott időpontban a TSH-R elleni antitestek hyperthyreosist vagy hypothyreosist okoznak (5,15,16,18). A TSH-R elleni antitestek kimutatásának több módszerét fejlesztették ki az elmúlt évtizedekben. Korábban kísérleti körülmények között a pajzsmirigy és a polimorfonukleáris granulocyták membránjait használták a TSH-R elleni antitestek kimutatására (15). Mivel ezek a módszerek meglehetősen időigényesek és nehezen voltak standardizálhatóak, ezért a gyakorlatban a radio-receptor kompetitív módszer (TRAK, Brahms, Berlin, Germany) terjedt el (12,18). A módszernek több hátránya van, ezek közül a legfontosabbak, hogy alkalmazása izotóp laboratóriumhoz kötött, a meghatározás időpontját az izotóp lebontásának ideje behatárolja, másrészt a TSH elleni antitestek mellett más (pl. egér elleni) antitestek esetleges jelenléte is befolyásolhatják az eredményt (17). Ezért szükség volt nem izotópos módszerek kifejlesztése, amelyek közül az enzimjelzéses technikák (IASONTRAb és a DLD tesztek) alkalmazhatóságát vizsgáltuk.
Betegek és módszerek
A vizsgálatba 124 BG kóros beteg (103 nő és 21 férfi, átlagéletkor 47 ± 13 év) került. A kontroll csoportot 25 egészséges önkéntes (23 nő és 2 férfi, átlagéletkor 39 ± 15 év) alkotta. A rhTSH-R DYNOR TRAK (Brahms, Germany) a humán TSH receptor (TSH-R) elleni antitestek mennyiségi meghatározására alkalmas módszer. Ennek elve, hogy a küvetták falára kikötött rhTSH-R-hoz 125J-TSH-t adnak, aminek a kötődése vetélkedik a beteg szérumában található TSH-R elleni antitestekkel (2/a. ábra). Standardok (a kikötött TSH-R-t telítő, ismert koncentrációjú szérumok) ismeretében a kikötődött 125J-TSH izotóp aktivitásának mértékéből meghatározható a beteg szérumában található TSH-R elleni antitestek értéke, IU/l egységben kifejezve. A kit megadott diagnosztikus szenzitivitása 98,8%, a specificitása: 99,6%. Az enzimjelzéses meghatározás elvét a 2/b. ábra szemlélteti. A sertés TSH-R-ral bevont csövekhez adjuk a betegek szérumát és az ismert koncentrációjú standard szérumokat, amely szérumokban található TSH-R elleni antitestek vetélkednek a később bemért biotinnal jelzett TSH-val. A TSH-R-hoz kötődött biotin-TSH-hoz streptavidin-peroxidázt kapcsoltak, ami a hozzáadott szubsztráttal (TMB, 3,3’,5,5’ tetra-methyl-benzidin) színreakciót adott. A minták O.D. (optikai denzitás) értékei fotométeres méréssel megadhatók. A standardok kalibrációs görbéje alapján a beteg szérumok TSH-R elleni antitest értéke U/l egységben kiszámolható. Referencia tartomány: <1 IU/l negatív, 1 – 2 IU/l szürke zóna,> 2 IU/l pozitív. Két gyár által készített kétlépcsős enzimjelzéses módszert használtuk: DLD anti–TSH–receptor - (DLD Diagnostika GmbH, Hamburg, Germany) és a IASONTRAbR (IASON Labormedizin GmbH & Co KG, Austria) kiteket. A TSH, fT4, fT3, a Tg- és a TPO-elleni antitestek mérését kemilumineszcens módszerrel (Elecsys 2010, Roche) végeztük (normális tartományok a következők voltak: TSH: 0,27 - 4,2 IU/l, FT4: 0,71 - 1,85 pmol/l, FT3:1,45-3,48 pmol/l, Tg-elleni antitest: 0,5 - 63 IU/l, TPO elleni antitest: 0,5 - 60 IU/l).
Statisztikai módszerek: Az adatok értékelésében a “Stat View” számítóképes programot használtuk (Version 4.5, SAS Institute Corp., North Carolina, USA). Leíró statisztikát, Pearson χ2, Fischer exakt tesztet, ANOVA analízist végeztünk. Szignifikánsnak tekintettük a p 0,05 kisebb értékeket (1).
Eredmények
124 beteg és 25 kontroll savójában határoztuk meg a fentebb említett három módszerrel az autoantitestek titerét. A mérések során az ún. „arany standardnak” a TRAK kittel kapott értékeket tekintettük. Mind a három módszerrel ötször megmértük (kalibráltuk) azokat a savókat, amelyek eltérő TSH-R elleni antitest titerűek voltak (1. táblázat). A kalibrációk során azt figyeltük meg, hogy a vizsgált módszerekben lényeges különbség nem volt. A 124 beteg szérumából 121 beteg savója bizonyult pozitívnak a TRAK módszerrel. Mindkét enzimjelzéses kit eredményei jól korreláltak az izotópos módszerrel (3. ábra). A két módszer közül azonban a IASONTRAb kit mutatott jobb korrelációt, mint a DLD kit (r = 0,817, p<0,001 v.s. r = 0,792, p <0,001). A 121 TRAK pozitívnak bizonyult savóból 86-ban mindhárom tesztben pozitivitást észleltünk (4. ábra). Az ELISA módszerek specificitása a DYNO teszt TRAK értékeihez viszonyítva a IASONTRAb-nál 60,6 % és a DLD-nél 50,9 %, a szenzitivitás a IASONTRAb-nál 92,7 % a DLD-nél pedig 90,9 % volt. 25 B-G kóros betegben (24 nő, átlagéletkor 42 ± 12 év) a gyógyszeres kezelés után a TSH-receptor elleni antitestek negatívvá váltak. A kezelés elhagyása után 11 betegben az autoantitestek szintje megemelkedett és ezt követően a hyperthyreosis klinikai és laboratóriumi jeleit észlelték (5. ábra).
Megbeszélés
Közel 50 éve vált ismertté, hogy BG kórban a hyperthyreosis létrejöttéért egy immunglobulin típusú fehérje (LATS= Long Acting Thyroid Stimulator) a felelős. A LATS-ról később kiderült, hogy az a TSH-R-hoz kötődő antitestekkel azonos (8). Közel három évtizedes erőfeszítések során sikerült egyre használhatóbb módszereket kidolgozni a TSH-R elleni antitestek meghatározására. A kezdetben alkalmazott módszerek lényege az volt, hogy sertés- és/vagy humán pajzsmirigy-sejtmembránt preparáltak, majd ezek szuszpenziójához adták a betegek savóját, centrifugálás, mosás után a radiojóddal jelzett TSH kötődésének mértékéből következtettek a TSH-R elleni antitestek jelenlétére (3,5,11,18). Ezek az úttörő vizsgálatok egyrészt nehéz standardizálhatóságuk, másrészt időigényességük miatt nem voltak alkalmasak a mindennapi diagnosztika céljaira. Az első generációs TRAK kifejlesztése jelentette az áttörést. Ennek lényege, hogy szolubilizált sertés pajzsmirigy membránt állítottak elő és egyfázisú kompetitív radioreceptor teszt segítségével már jól standardizált antitest szinteket lehetett mérni. A 3. évezred kezdetén jelentek meg az ún. kétfázisú módszerek (13,14,18). Ezt az tette lehetővé, hogy a sertés pajzsmirigy membrán helyett humán rekombináns TSH-R-t (hrTSH-R-t) állítottak elő, amelyet adszorbeáltak a felülethez, ehhez kötődött a savók TSH-R elleni antitestje, majd a csövek, ill. lemezek mosása után jelző anyagot (125J-al vagy akridinészterrel jelölt TSH-t) adtak a rendszerhez. A nemzetközi (WHO) standardok segítségével jól reprodukálható és közel 100%-os specificitást és 99,1%-os szenzitivitást sikerült elérni. Ezek a kitek (DYNOtest-TRAK humán és a LUMItest-TRAK) napjainkra széleskörben elterjedtek (20,21,23,24). Mindkét tesztnek azonban vannak hátrányai. Az izotópos módszer egyrészt izotópos mérésekhez alkalmas laboratóriumot igényel és alkalmazásának ideje az izotóp bomlása miatt eléggé szűk keretek közé szorított. A lumineszcens módszer az izotópos módszer hátrányait hivatott kiküszöbölni, széleskörű alkalmazását több egyéb tényező mellett eddig az gátolta, hogy a méréshez külön eszköz, luminométer szükséges. A 3. generációs TSH-R elleni antitest mérésének elve az, hogy az újonnan előállított stimuláló típusú monoklonális antitest (M22) vetélkedik a betegek szérumában lévő TSH-R elleni antitestekkel a hrTSH-R-hoz kötődésben. Ez az új módszer lényegesen jobb, mint a 2. generációs technikák. A „két-lépcsős ELISA” módszereket elsődlegesen azért fejlesztették ki, hogy az izotópos eljárásokkal szemben alternatívát kínáljanak. Jóllehet az általunk vizsgált ELISA lemezeken rhTSH-R helyett tisztított sertés TSH-R található, amely azonban lényegesen nem befolyásolta a vizsgálat eredményességét. Ennek lehetséges magyarázata az, hogy a humán és a sertés pajzsmirigy epitópjai jelentős mértékben egyeznek (2,13). Az ELISA tesztek érzékenysége kisebb a 2. generációs TRAK értékénél, ez a tény azonban a mindennapi gyakorlatban nem feltétlen jelent hátrányt. Ennek egyik magyarázatát azok a legújabb biokémiai vizsgálatok adták, amelyekben a TSH-R kis és nagy affinitású kötőhelyeit vizsgálták (19,20,21,22,23,24). A legérzékenyebb módszerek képesek érzékelni a legkisebb affinitású autoantitestek jelenlétét is. Kiderült azonban, hogy az kis affinitású antitestek egy része ún. „természetes autoantitest”, amelynek patogenetikai és prognosztikai szerepe nem tisztázott. Ezek nem képesek a pajzsmirigy működésének befolyásolására, valószínűleg csak a stimuláló antitestek prekurzorai (17). A természetes IgG típusú autoantitest a genetikailag érzékeny egyedekben alakul át külső hatásra (pl. Yersinia enterocolitica fertőzés) betegséget kiváltó stimuláló antitestté (5,6). Nyomonkövetéses vizsgálataink eredménye is ezt a feltevést látszik megerősíteni, ugyanis az ELISA teszt pozitivitása, illetve az antitest titerének emelkedése a klinikai tünetek fellángolása előtt jelezte a betegség recidíváját. Fontos kiemelni, hogy az előnyök mellett az enzim-jelzéses módszerek kalibrációs görbéi nehezebben reprodukálhatóak, ami azzal magyarázható, hogy ez a metodika különösen érzékeny a paraméterek legkisebb változására is (hőmérséklet, pH, leolvasó érzékenysége).
Összegezve, megállapítható, hogy az enzimjelzéses módszerek alkalmasak a B-G kór gyors és megbízható diagnosztikájában és a betegség recidívájának előrejelzésében, eredményességüket nem befolyásolja TSH elleni- vagy egér elleni antitestek zavaró hatása.
A kérdésem az, hogy a vér TRAK szintje mennyi "normál" esetben, vagy az a normális, ha egyáltalán nincs benne?
És még azt, hogy mi az ATA és mit jelent, ref.tart., stb.
Köszönettel várom válaszát.
Tisztelettel :Gabriella
A Basedow kór a pajzsmirigy autoimmun eredetű betegség, amelynek kialakulásában egy másik antitest: a TSH receptor elleni stimuláló antitest játszik szerepet. Szintén örökletes betegség, amelyre kezdetben a pajzsmirigy jelentős túlműködése, strúma és az esetek 5-10 %-ban gyulladásos szembetegségek jellemzőek. A betegségre jellemző klinikai jelek, panaszok, strúma, a TSH-receptor elleni antitest pozitivitása (régen ezt TRAK-al mértük, ma már korszerűbb módszerek vannak!) alapján a diagnózis megállapítható. Napjainkban ez a betegség már gyógyítható. Hangsúlyozni kell, hogy az alkalmazott gyógyszeres, a pajzsmirigy működését gátló szerek (Metothyrin, Propycil) viszonylag hamar (4-6 hét alatt) képesek normalizálni a túlműködést, de az immunológiai folyamat gyógyulása hosszabb időt vesz igénybe (minimum 1 évet!). Ezért nem elegendő a hormonok szintjének mérés, az immunológiai folyamatok követése is szükséges. A kezelésre nem reagáló esetekben a pajzsmirigy műtéte és izotóp kezelése is indokolt lehet. Fontos tudni, hogy az izotópkezelés fokozhatja a szemtünetek kialakulásának kockázatát!
A szem nem vagy nehezen gyógyuló gyulladásai hátterében pajzsmirigy-betegség állhat. Mivel a szemtünetek megelőzhetik, ill. több hónappal követhetik a pajzsmirigy immunológiai ("autoimmun") megbetegedését, ezért a diagnózis hónapokat késhet, pedig ebben a kórképben a minél előbbi kórisme és kezelés a beteg szeme világának megmentését jelentheti.
A klinikai tünetek egyes betegekben és a betegség különböző stádiumaiban eltérőek lehetnek. Kezdetben domináló a fényérzékenység, fokozott könnyezés, fejfájás, idegentest-érzés, később lép fel a szem körüli duzzanat (ödema), kötőhártya gyulladás, látászavar, homályos, majd kettőslátás. Feltűnő lehet a szem "kidülledése", a szaruhártya károsodása, szemizmok hegesedése. Az első szakaszban dominálóak a gyulladásos tünetek (ún. "nedves szem"), később a gyulladásos tünetek "kiégnek" és már sajnos hegesedéssel járó szimptómák váltják fel.
Mikor gondoljon a beteg pajzsmirigybetegséghez társuló szembetegségre?
Ha nem vagy nehezen befolyásolható fentebb említett panaszok lépnek fel és korábbiakban pajzsmirigybetegség miatt kezelték, ha az allergiásnak tartott szembetegség az addig alkalmazott kezelésre nem javult. A diagnózishoz nem elegendők a hormonális vizsgálatok, hanem szakirányú immuno-endokrin kivizsgálás, részletes speciális immunológiai tesztek és az esetek egy részében CT is szükségesek. Lényeges, hogy a minél korábban elkezdett speciális immunológiai ("immunmoduláns") gyógyszeres, gyakran infúzós kezelés eredményes
Mi tehet a beteg a megelőzés érdekében? A betegség súlyosságát ATA értékben fejezzük ki.
Először is gondoljon mind a háziorvos, a szemészorvos és a beteg erre a lehetőségre. A legfontosabb a dohányzás azonnali elhagyása, mert a betegség kialakulásában és romlásában a cigarettázás meghatározó fontosságú. A USA-ban a betegek kezelését el sem kezdik, amíg a beteg nem hagy fel ezzel a kóros szenvedéllyel. Napjainkban már vannak olyan készítmények, amelyekkel megelőzhető ez a betegség.
Jó egészséget kívánok: