Szakértői válaszTisztelt M. Zsuzsanna!
Először is ne legyen elkeseredve, mert ezek a betegségek ma már gyógyíthatók. Sajnos az immunológiai tankönyv is kevés volna az összes kérdés megválaszolására, de néhány, remélhetőleg hasznos kérdéskörre kitérek az alábbiakban:
1. Az (auto)immun betegségeknek megközelítőleg hány fajtája ismert jelenleg? Milyen számban nő a megbetegedések száma, és ismertek-e a legfőbb kiváltó okok?
• A helyzet az, hogy annyi autoimun betegséget ismerünk, ahány szervünk van. Az autoimmun kórképek prevalenciája a következő:
• Pajzsmirigy betegségek: 3-5%
• RA: 1% (ízületi gyulladás)
• Primer Sjögren 0,6-2%
• SLE: 0,12-0,4%
• Sclerosis multiplex: 0,1%
• 1A típusú diabetes mellitus: 0,1-0,9%
• Myasthenia gravis 0,001%
• A kiváltó okok sokfélék lehetnek:A laikusoknak általában kissé homályos fogalmuk van róla. Tudják, hogy az immunrendszer valamiféle védelmet jelent számunkra, de hogy nem egyszerűen csak „jó” vagy „rossz”, az már nem egyértelmű. Az immunrendszer tulajdonképp az élő szervezetek védelmét jelenti. Általában az emberhez kötik, holott védekező rendszere nemcsak a magasabb rendű élőlényeknek van, hanem még a növényeknek is. Az emberek hajlamosak meglepődni azon, hogy egy betegség kialakul, de hogy miért, azzal ritkán foglalkozunk. Pedig érdekes, hogy a védelemnek hányféle útja van, és hogy ez a mechanizmus hogyan alakul ki. A kórokozók elleni védelmünk két fő részből áll: természetes és szerzett immunitásból. Előbbit minden élőlény megszerzi az előző generációktól, ezek öröklött készségek. Európa lakosságának jelentős részét nem háborúk, hanem járványok irtották ki, és ez a XX. századra is érvényes. Ám ezek a járványok nem múltak el nyomtalanul: amikor az élőlények találkoznak egy kórokozóval, viszonylagos védettséget szereznek vele szemben, és a túlélők átadják az információkat utódaiknak. Ennek az alapvető fontosságát ismerte fel három tudós: Bruce A. Beutler, Jules A. Hoffmann és Ralph M. Steinman, amiért 2011-ben Nobel-díjat kaptak. A másodlagos védelmet az előbbire épülő szerzett immunitás adja, de ez nem jelenti azt, hogy a szervezet teljesen védett minden fajta kórokozóval szemben. Pontosan hogyan működik ez a bizonyos szervezeten belüli harc? Ha idegen betolakodó jelenik meg, a fehérjék elpusztítják, lebontják, tönkreteszik, és ezzel megvédik a szervezetet. Csakhogy ennek a védelemnek van egy hibája: nem specifikus az adott kórokozóra. Ha új vírussal találkozunk, hosszú a lappangási időszak, mert sokáig tart küzdelem, amíg elpusztítják az ellenséget. De ezek a sejtek szerencsére képesek együttműködni a specifikus immunrendszerrel: kiismerik a kórokozók tulajdonságait, és ha legközelebb megjelenik a kórokozó, antitest termelődik, és már nem telik el több hét a gyógyuláshoz: néhány nap alatt lezajlik, vagy ki sem alakul a betegség. A kórokozók gyakran változnak, mutálódnak, de szerencsére általában csak egy-egy részük. Nyugodtan bízhatunk a szervezetünkben, ha immunrendszerünk genetikailag érett és kellőképpen aktivált állapotban van.
• Változó az, hogy ki milyen erős immunrendszerrel születik? Eltérő tulajdonságokat öröklünk. A láz például a védekezés tünete, mégsem mindenkinél jelenik meg azonos kórokozónál. De az öröklésen kívül rengeteg mindennek van szerepe: az életkornak, a hormonális hatásoknak, a környezetnek… és persze az életmódnak. A veleszületett immunitáson nem tudunk változtatni, ám a szerzettért nagymértékben felelősek vagyunk: legalább 50 százalékban rajtunk múlik, hogy mennyire ellenálló a szervezetünk. Mit tehetünk azért, hogy ez a lehető legjobb szintű legyen? Mindenki azt hiszi, hogy állandóan csúcsra lehet járatni az immunrendszert, holott ha meggondoljuk: még egy sportoló sem tud mindig csúcs közelben teljesíteni, az előbb-utóbb visszaütne. Ehelyett kell egy alapvédettség, aminek több feltétele is van: egészséges életszemlélet és életvitel, minőségi étkezés, mozgás és elegendő alvás. És persze különféle készítményekkel lehet stimulálni az immunrendszert például akkor, a tudjuk, hogy jön az influenzajárvány. Védelmező rendszerünknek amúgy is van egy szezonális ingadozása; a vitaminraktárak kimerülése mellett ez a másik ok, ami miatt ősszel vagy télen könnyebben betegszünk meg.
• Van, aki az első hideg napon megfázik, más betegállomány nélkül vészeli át a telet. Miért? Sokat számítanak a környezeti faktorok és – bár sokan nem is gondolnák – a pszichés tényezők. Pszichológiai, neurológiai, endokrin- és immunológiai folyamatok egymásra hatnak, ez együttesen adja a szervezet adaptációját. A stressz hatás például jelentősen befolyásolja ezt. Nem egy ideges dühkitöréssel van a gond, hanem azzal, ha tartós feszültségnek vagyunk kitéve, és nem tudjuk kiadni magunkból. Mindenki le akarja győzni a stresszt, pedig nem legyőzni kell, hanem alkalmazkodni hozzá, fokozatosan edzeni a testünket. A szervezetünk küzd a káros hatások ellen, ám a folyamat során agresszív gyökrészek képződnek, amik gyulladást, érelmeszesedést, sőt daganatot okozhatnak, és öregedési folyamatokat indítanak el. Ám van egy ellenszerük: az antioxidánsok, amelyek megkötik a felesleges oxigént. Olyanok, mint az áldozatos tündérek: oxidálódnak, feláldozzák magukat, és ezzel megmentik a szervezetet. Mivel sokféle oxidatív mechanizmus működik, antioxidánsból is sokfélére van szükség: nyomelemekre, vitaminokra.
• Az autoimmun folyamat kiváltásában sok tényező szerepe ismert. Vannak genetikai fogékonyságot jelentő gének (disease susceptibility genes) és gyógyszerek: pl. az interferon, amelyet egyes betegségekben adunk. A környezeti faktorok közül a stressz és a környezetet károsító anyagok jelentik. Az emberi tevékenységből fakadó civilizációs ártalmak egyik legveszélyesebb válfaját máig alulértékelve, egyes esetekben elhallgatva kezelik. A közelmúltban egy hazai város ivóvízellátó rendszerében találtak súlyos hormonhatású növényvédőszer-maradványokat, a megengedett egészségügyi határérték mintegy húszszorosát elérő koncentrációban. Az egyebek mellett az ösztrogénhatású atrazint tartalmazó ivóvíz akár tartósan, hosszú időn keresztül is szennyezhette az adott térség ivóvíz-készletét. Több más kémiai vegyülethez hasonlóan az atrazin drasztikus mértékben avatkozik be az élőlények androgén-ösztrogén hormonegyensúlyába, rendkívül súlyos ösztrogén dominanciát előidézve: állatkísérletek során hasonló dózis megváltoztatta a kísérleti állatok nemét! Szakemberek véleménye szerint hosszútávon az ilyen hormonhatásnak kitett gyermekek szervezetében nem kívánt irányt vehet az ivarmirigyek fejlődése, melynek következménye akár hermafroditizmus is lehet. A hazánkban a hatvanas évek elejéig engedélyezett és rendkívül nagy mennyiségben alkalmazott növényvédőszer, a DDT (dietil-difenil-triklóretán) is hasonló hatással rendelkezett. Klinikai vizsgálatok azt mutatják, a DDT bomlástermékei gyakorlatilag minden, ma élő ember szervezetében megtalálhatók, az idősebb korosztálynál éppúgy, mint a fiatal anyák tejében. E vegyület lebomlási ideje ugyanis rendkívül hosszú, becslések szerint akár 100 év is lehet, ráadásul a DDT-t egyes országokban továbbra is alkalmazzák, így az onnan érkező zöldségek és gyümölcsök révén mind a mai napig reális veszélyforrást jelent hazánkban is. A DDT fő mellékterméke, a DDE a testben rendkívül erőteljes anti-androgénként viselkedik, vagyis gátolja a férfihormon hatásait. A dioxin az iparilag alkalmazott fehérítési folyamatok mellékterméke, erőszakos xenoösztrogén (idegen ösztrogén). Elsősorban olyan termékekben található meg, amelyek fehérítési eljáráson estek át, mint például a tamponok, betétek, a fehérített toalettpapír, zsebkendők, pelenkák. Gyakran bukkannak rá mezőgazdasági termékekben, mivel évtizedeken át jelen volt a növényvédő szerekben is. A leggyakoribb dioxin-forrás az iparilag tartott állatok húsa, és ebből adódóan tejtermékekben szintén előfordulhat.
• Egyáltalán nem pesszimista becslések szerint jelenleg közel százezer (!), a hormonháztartást befolyásoló vegyület van forgalomban a világon. Ezek a kémiai anyagok sokkal nagyobb koncentrációban lehetnek jelen a szervezetünkben, mint a saját hormonjaink, hatásuk tehát rendkívül erős. A természetes ösztrogének óriásmolekulákhoz, ösztrogén-receptorokhoz kapcsolódva lépnek működésbe. A xenoösztrogének szintén ezekhez a receptorokhoz kapcsolódnak, és ugyanazt a hatást fejtik ki, mint a természetes ösztrogének: a különbség az, hogy a mesterséges hormonok és hormonhatású vegyületek több receptort tudnak aktiválni, ezzel erősebb az ösztrogénhatásuk.
• A megbetegedések száma növekszik, csak az autoimmun pajzsmirigybetegek számát jelenleg 300 millióra teszik, akik közül 150 milliót kezelnek is.
2. Ismert-e már az immunbetegségek végleges, teljes gyógyítása? Téves az orvosok között is elterjedt nézet, hogy ezek a betegségek nem gyógyíthatók. Ma már a molekuláris immunológia fejlődésének köszönhetően a betegségek döntő többsége gyógyítható, ill. kezelhető. Ehhez persze szükséges a megfelelően képzett orvos, az időben jelentkező beteg (szűrés) és a gyógyszerek hozzáférhetősége. Az orvosik részéről (orvosképzés oldaláról) azt látom gondnak, hogy az nem holisztikus, hanem csak egy –egy szerve vonatkozik. A 20. században az orvostudományban nagyfokú specializálódás ment végbe. Ez kezdetben előnyös volt, mert elősegítette egy-egy szakterület alaposabb megismerését, napjainkban azonban ez a túlzott specializálódás az orvostudomány széteséséhez, dezintegrációjához vezet. A beteg elvész a sok specialista között, akik gyakran egymást sem értik meg. Kiderült, hogy a tudományos kutatásban az analízis helyett a szintézisre, a gondolkodásban az integrációra való törekvés hozhat új eredményeket. Az integratív (holisztikus) medicina abból az alapelvből indul ki, hogy az élő szervezet több, mint az egyes részek (szervek) mechanikus összessége. A szervezet működésének alapfeltétele az egyes szervek-szervrendszerek működésének regulációja és adaptációja. Szabályozás (reguláció) alatt olyan folyamatok összességét értjük, amelyek meghatározzák a szervezet működésének határait („set operating range”). Alkalmazkodás (adaptáció) viszont olyan biológiai folyamatok egysége, amelyek meghatározzák a szabályozó mechanizmusok összességét („adjust or reset operating range”). Ennek három formája van. 1. Genetikus, örökletes alkalmazkodás (genotípus szelekció) (több generációt érint!). 2. Ontogenetikus alkalmazkodás: az életciklus alatt létrejövő alkalmazkodás (pl. növekedés) (irreverzibilis és csak egy generációt érint). 3. Fiziológiás alkalmazkodás: a megváltozó külső és belső feltételek között az egyensúly biztosítása („jet-lag”)(reverzibilis). Ezekben a mechanizmusokban meghatározóak az ideg-, az endokrin-, az immunrendszer anyagai: a neurotranszmitterek, hormonok és citokinek. Ezek komplex kölcsönhatásai eredményezik a szervezet harmonikus működését. A reguláció és az adaptáció nem egy statikus állapot, hanem a közvetítő (mediátor) anyagok és azok jelfogóinak (receptoroknak) dinamikus kölcsönhatásaiból következik. Erre jellemző példa a hétköznapi stressz. Stresszornak nevezzük azt a szokatlan minőségű vagy mennyiségű fizikai, ill. pszichés hatást, amely átmenetileg megváltoztatja a szervezet egyensúlyát (homeosztázisát). A stressznek három fázisát ismerjük. Az első a vészhelyzet („alarm”), amelyben a szervezet minden reguláló és adaptációs mechanizmusát mozgósítja. Ezt követi a második, u.n. adaptációs szakasz, amelyben egy új egyensúlyi állapot jön létre (ez élettani folyamat). A harmadik a kimerülési fázis, amelyben már betegségek léphetnek fel. Az integratív medicina feltételezi a belső, örökletes mechanizmusok kölcsönhatásait. A génről tudott, hogy alapját a DNS molekula képezi. A genom alatt a sejtek összes örökletes anyagát értjük, a genomika a genommal foglalkozó tudomány. Napjainkban a humán genom projekt az ember összes örökítő anyagát felépítő struktúra titkos nyelvének megfejtését tette lehetővé. Kiderült, hogy a genomban tárolt információ digitalizálható és a bioinformatika nyelvére lefordítható. Ennek révén nemcsak jobban megismerhetjük a regulációért felelős anyagok képződését („biochipek”), hanem a genom digitalizációjával meghatározzuk az egyén örökletes reguláló és adaptációs mechanizmusok sajátosságait. A bioinformatika új dimenzióba helyezte napjaink medicináját, amelyben az információ újszerű áramlása „bibliomika” egyrészt érthetővé és prognosztizálhatóvá teszi az összetett regulációs folyamatokat, másrészt egyénre szabott diagnózist és kezelést (farmakogenomika) eredményez.
3. Közelítőleg hány immunológus szakember dolgozik ma Magyarországon? A képzésért mind a Magyar Immunológiai Társaság (MIT), mind az MTA (az Immunológiai Bizottságnak több évig voltam titkára), az egyetemek intézete sok igyekeztek és igyekeznek tenni. Évente 20-25 kolléga szerez immunológiából „ráépített” szakvizsgát. A baj csak az, hogy a kollégák munkájának megbecsülése finoman szólva is alacsony. Összességében ezen a területen aktívan dolgozók száma nem haladja meg a 100-t. Sajnos ide sorolják azokat az allergiai rendeléseket is ( gégészet, szemészet sb), akik voltaképpen nem végeznek immunológiai aktív ellátást, csak az immunológia szűk spektruámával foglalkoznak. Elegendő, ha csak azt írom le, hogy az egyik kórház tulajdonosa kijelentette, hogy nem tudja mi az immunológia, az endokrinológiai és az endoszkópia közötti különbség! A gond persze az, hogy az „illetékes” dönt alapvető stratégiai és személyi kérdésekben. Azoknak a szakmáknak van igazán presztizse, amelyek jelentős beruházást, ill. gyógyszerfelhasználást igényelnek (laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó eljárások, CT stb.). Ezek után érthető, hogy azok sem dolgoznak ezen a területen, akik a képzéseken részt vettek. Ez azért is szomorú számomra, mert 20 éve veszek részt a szakorvosképzésben, de messze vagyunk attól, hogy a szükséges szintet elérjük.
4. - Elterjedt nézet, hogy a csecsemőmirigy, pajzsmirigy, bőr, tápcsatorna stb. az immunrendszer fő alkotói, szervei. Létezik immunszerv, immunrendszer, vagy helytelen az immunitást szervekhez kötni, és inkább sejtműködés szintjén kell elképzelnünk? Ez nagyon fontos kérdés. Valóban vannak un. immunszervek: csecsemőmirigy, nyirokszervek, lép, a vérben lévő limfociták és falósejtek. Azonban az immunrendszert éppen az jellemzi, hogy csak egy-egy szervre lokalizálják, pedig az lényegében minden szervünkben jelen van és azok működését meghatározza. Az összes szervben kialakuló gyulladásért a szervekben lévő „rezidens” immunsejtek a felelősök. A másik fontos kérdés – amit fentebb érintettem - , hogy az immun és az endokrin, ill. az idegrendszer működését mereven elválasztják. Ez csak didaktikai szempontból fogadható el, az emberben ezek a rendszerek együtt vannak és hatnak. Elegendő arra gondolni, hogy az autoimmun betegségek kezelésében ma is meghatározó szteroid tartalmú gyógyszerek lényegében hormonok! Az immunrendszer sejtje és antitestei pedig az endokrin, az idegrendszer működését védhetik, ill károsíthatják.
A CD4 sejtek az un. helper, azaz stimuláló sejtek, a CD8 pedig a gátló, szuppresszor sejteket foglalja magába (ezek értéke a legutóbbi vizsgálatban biztató jelnek mutatkozott. A szabályozó sejtek, pl. a CD17 működése is változó, nem állandó paraméter. A CD4, méginkább a róla leváló vérben jelen levő szolubilis CD4 molekula az autoimmun folyamat aktivitást jelezheti (ez utóbbiaknak hatalmas irodalma van, ezekről a témákról a nemzetközi irodalomban sokat publikáltunk). Az NDC az autoimmun betegségre vonatkozó fokozottabb hajlamot jelenti, miként a rövidítés is jelzi N:nem D: differenciált C: collagenosis.
5. - Az allergiás megbetegedéseknél nem minden esetben tudnak a jelenlegi diagnosztizálási módszerekkel biztos eredményt kimutatni (pl. gluténérzékenység, ételallergiák), egyes orvosok szerint ilyenkor lappangó formában, de jelen van ugyanúgy az allergia. Az Ön tapasztalatai is ezt támasztják alá, vagy más erről a véleménye? (Pl. ha nem diagnosztizálható, de jelentkeznek a tünetek, akkor ez egy átmeneti állapot, amely akár a végleges kialakulását is kiválthatja az allergiának? Átmeneti diéta például megelőzi ennek kialakulását, és nem jön létre az allergia vagy érzékenység?). Ez egy fontos kérdés, amely felveti a laboratóriumi tesztek érvényességét azok pontosságát és a mi ennél fontosabb diagnosztikus jelentőségét. A glutén érzékenység valóban az egyik jó példa erre. A betegség autoimmun eredetű és öröklődő jellegű, amelyet különböző névvel illet a szakirodalom: gyermek- és felnőttkori coeliakia, glutenszenzitív enteropathia, sprue, nem trópusi sprue, idiopathias steatorrhoea, lisztérzékenység. A betegség lényege: komplex felszívódási zavar (a bél nem képes felszívni a nélkülözhetetlen tápanyagokat), amely többnyire gyermekkorban kezdődik és kezelés nélkül halálhoz vezethet. A betegség kialakulásának oka: gluténnel ( a búzafélékben található fehérjével) szembeni érzékenység, amely a bélbolyhok pusztulásához vezet. Az örökletes jelleg mellet szól, hogy a beteg szülőkben lévő gének hordozzák a betegségre való fokozott hajlamot. A legújabb nemzetközi kutatások ( Setty M. és munkatársai: Celic disease: risk assessment, diagnosis and monitoring, Mol. Diag.Ther. 2008, 12, 289-98) bizonyították, hogy a szöveti antigének (HLA) II. régiójában található gének: DQ2 vagy a DQ8 felelősek a betegség öröklődéséért. A kóros gének megjelenése azonban nem egyforma. Ez azt jelenti, hogy nem mindenkiben azonos életkorban és súlyossági fokban manifesztálódik a betegség. A sokak által ismert típusos klasszikus tünettriász tagjai a hasmenés, a fogyás és a gyengeség nem mindenkiben egyformán jelennek meg. A klinikai kép többnyire jellegtelenül, fokozatosan, máskor akut bélfertőzés formájában fejlődik ki. Néha enyhék, vissza-visszatérő jellegűek a tünetek, emiatt a betegséget csak későn ismerik fel (vagy félrekezelik”) A lisztérzékenység sajátosan egy jéghegyhez hasonlítható, amelynek csúcsát találhatók a legsúlyosabb esetek (1. ábra). A klinikai tünetek gyermekkorban a szoptatás befejezésével, a gabonafélékkel történő táplálás megkezdése után, 6 és 18 hónapos kor között fejlődnek ki. Étvágytalanság, gyakori, nagy mennyiségű, híg, világos és bűzös széklet, szokatlan apátia és ingerlékenység lehetnek az első tünetek. A has puffadt lesz, a bőr alatti zsírszövet és izomállomány csökken. Folyadék-, elektrolit és fehérjevesztés, kiszáradás, alacsony vércukorszint, ill. kálciumszint, végtaggörcsök majd sokkszerű állapot jöhet létre. Ezt coeliakiás krízisnek nevezzük, amely többnyire halálhoz vezet. Ez a súlyos állapot ritka azóta, hogy felismertük a glutén megvonás gyors és eredményes terápiás hatását. Mindezeken kívül természetesen a felszívódási zavar általános tünetei is jellemzőek, hasonlóan a felnőttekben észleltekkel. A betegség a genetikailag meghatározott „szerv-specifikus” autoimmun kórképek közé sorolható. Az arra hajlamos egyénekben immunológiai folyamat alakul ki, amelynek lényege, hogy antitestek (fehérjék) képződnek a gliadinnal és a szöveti transzglutamináz enzim ellen. A gyulladásos folyamat következménye a bélnyálkahártya károsodása és a súlyos felszívódási folyamattal járó tünetek fellépése (vashiány, fehérjehiány, fogyás, osteoporózis, hormonális zavarok, nyelvgyulladás, szájgyulladás, a végtagokon ödéma, ritkán hasüregi folyadék is kialakulhat).A diagnózis általában ne könnyű a sokszínű tünetek miatt. A genetikai háttér, a kiegészítő, ill. társuló betegségek ismerete, a laboratóriumi vizsgálatok azonban sokat segíthetnek a minél korábbi felismerésben és kezelésben. Korábban a D-xilóz teszt és a bélnyálkahártya szövettani vizsgálata volt szükséges. A legújabb kutatások eredményei a következő fontos megállapításokat tették ( Naiyer AJ és munkatársai, Thyroid, 2008, 18, 1171-78), hogy:
-A transglutamináz II enzim (TGase II) elleni antitestek kimutatása segít a korai felismerésében
-A korábbi viszonylag időigényes módszer (ELISA) helyett az „immunszenzor vizsgálat meggyorsítja a laboratóriumi teszteket. Ráadásul ezen ígérete módszer alkalmas arra is, hogy az ételekből is kimutatja a nagyon kis mennyiségben jelenlevő glutén fehérjét (Kings College London, UK www.kcl. Ac.uk)
-Az a felismerés, hogy a pajzsmirigyben is van TGase II fehérje arra utal, hogy a pajzsmirigy autoimmun betegségiben gyakori a tünetszegény, néha tünetmentes.
Az antitesteknek több formája ismert, ezek egyike az ANA (anti-nukleáris antitest), amelynek önmagában nincs betegséget jelentő értéke. Az antitest a megfelelő kezelések után teljesen negatívvá válhat.
Ileny antitestek a TPO és TGase II fehérje elleni antitestek.
Ezt mutatja, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegség fő indikátora: az un. TPO elleni antitest és a TGase II fehérje elleni antitestek egyaránt pozitívak lehetnek.
A lényeg: ezek a betegségek holisztikus megközelítést tesznek szükségessé és ma már teljes mértékben gyógyíthatók.
JÓ egészséget kívánok, tisztelettel:
Prof. Dr. Balázs Csaba