Olvasói kérdésNéhány napja voltam pajzsmirigy ultrahang vizsgálaton. Már tavaly novemberben voltak fulladásos, szívdobogásos panaszaim, többféle vizsgálatot végeztek, mind negatív lett, vérvételből a thyreotrop hormon 1.011 lett.
A nyaki ultrahangra csak most volt időpont.
Az eredmény:
Az isthmus kissé szélesebb, 10 mm-es, a PM jobb lebenyének mérete: 30x23x50 mm,a vol: 18 köbcm., a PM bal lebeny mérete 27x21x50mm, vol: 14,5 köbcm.
Mindkét lebenyben és az isthmusban számos apró 2-3 mm-es szabálytalan alakú echoszegényebb terület látható.
A bal lebeny alsó pólusában 14 mm-es, a felső harmadban 8 mm-es echoszegény udvarral határolt göb látható. A jobb lebeny alsó pólusában egy 9 mm-es hasonló göb látható.
A trachea légsávja kissé balra dislocalt.
A nyaki erek lefutása, tágassága norm. Az MSCM mentén mko. 4-6 mm-es nyirokcsomók vannak.
A nyálmirigyekben kóros nem látható.
Vélemény: Strumma nod. et diff. l.u., Thyreoiditis chr.?
Mondták, hogy keressek fel endokrinológust.
Ehhez először a háziorvost kellett felkeresnem, adott beutalót, de az egyik helyen májusra, másik helyen február végére tudnak adni időpontot.
Kérdeztem az asszisztensnőt, hogy most mit várhatok. Azt mondta, ha nincs 2 cm-es a göb, akkor az orvos úgyis fél év múlva visszarendel, mondtam a hormon eredményt, arra azt mondta, az jó, tehát további hormon vizsgálatot nem is fognak kérni.
Ez engem nem nyugtatott meg, mivel azt olvastam, hogy a hideg göbökből mintát kell venni és a T3 és T4 hormonszintet is meg kell állapítani.
Főleg azért sem nyugodtam meg, mert közben, egy hónap kihagyás után ismét érzem a fulladásokat, bár most nem annyira erősen, és a nyirokcsomóim is meg szoktak duzzadni, mintha beteg lennék.
Kértem a háziorvost, írjon fel valamit rá /bár egyáltalán nem vagyok gyógyszerevő/, de azt mondta, ő most nem ír fel semmit.
Aztán több helyen utána néztem, hogyan lehet táplálkozással, gyógyteákkal esetleg valamit javítani a helyzeten, de mindenhol feltételezik, hogy az illető tudja, alul vagy felülműködik a pajzsmirigye, persze én ezt sem tudom./Csak, mint laikus gondolom, ha a referencia érték 0.550 és 4.780 között van, nekem pedig 1.011 lett, akkor talán alulműködés felé halad?!, de csak gondolom/
Nyár óta léptem be a változókorba, azóta kétszer volt menszeszem, nagyon valószínű, hogy ez hozta ki a már meglévő bajt.
Kicsit hosszúra sikerült, de kérem sziveskedjen a fentiek alapján tájékoztatni, hogy ha Önhöz mennék a leleteimmel , Ön milyen kezelést javasolna, vagy mit tanácsolna a tünetek enyhítésére. /Az asszisztensnő azt mondta, ne idegeskedjek és szedjek nyugtatót/
Köszönettel!
Szakértői válaszTisztelt Kérdező!
Köszönöm megtisztelő bizalmát.
Ön nagyon sok információt leírt, és arra komoly szakvéleményt kért. A kérdései világosak és érthetőek, de - legnagyobb sajnálatomra - a választ etikai és szakmai okokból attól kaphatja meg, aki a korábbi vizsgálatokat végezte. Az egyes laboratóriumi módszerek ugyanis nagyon eltérőek, ezért a vizsgálatok értékelésében a laboratórium orvosai és kezelőorvosai lehetnek segítségére, akik ezeknek az információknak birtokában vannak, „validálják” az eredményeket.
Bízom benne, hogy erről a kérdésről felvilágosítást kapott.
Ön milyen kezelést javasolna? Mindenek előtt megvizsgálnám és oki kezelést javasolnék.
A pajzsmirigy betegségei hazánkban is népbetegségnek számítanak. A diagnózist sok esetben nehezíti, hogy a csökkent, vagy emelkedett hormontermelés szerteágazó, sok esetben egyéb szervi panaszra utaló tüneteket okozhat. Az elváltozások egyik formája a pajzsmirigy göbök megjelenése.
Egyébként a pajzsmirigy göbös megbetegedéseire a legtöbb esetben a nyak elülső részén megjelenő duzzanat hívja fel a figyelmet. A göbök azonban nem egyszerűen kozmetikai gondot jelentenek. Az un. meleg göbök pajzsmirigy túlműködést okozhatnak, a hideg göbök pedig a daganatos átalakulás miatt jelentenek potenciális veszélyt. Arról, hogy az elváltozás melyik csoportba sorolandó, az izotópos vizsgálat során bizonyosodhatunk meg. A meleg göb fokozott mértékben tárol izotópot, a vizsgálati képen piros színű, ezért nevezték el „meleg” göbnek. A beteg annyiban érezhet különbséget, hogy a meleg göbhöz a túlműködés tünetei társulhatnak: erős szívdobogás, ritmuszavar, esetleg fogyás. A meleg göb általában jóindulatú és eredménnyel gyógyítható. A hideg göb nem vesz fel izotópot, ezért a göbnek megfelelően tárolás alapján egy üres „hideg” terület ábrázolódik. A hideg göbök egy része lehet rosszindulatú, ezért ezekben az esetekben a citológiai vizsgálat kötelező.
A Framingham tanulmány alapján a pajzsmirigy göbök a nők 6,4%-ában, a férfiak 1,6%-ában voltak kimutathatóak. A hazai adatok ezeknél az értékeknél magasabbak, amely összefüggésben lehet azzal, hogy nálunk az ivóvíz viszonylag jódszegény. Az epidemiológiai tanulmányokból az is kiderült, hogy nemcsak nőkben, hanem idős korban és külső besugárzás után is gyakoribbak a szoliter vagy multiplex göbök. A göbök nem egyszerűen kozmetikai gondot jelentenek, hanem a meleg göbök hyperthyreosist okoznak, a hideg göbök pedig a malignus átalakulás miatt jelentenek potenciális veszélyt. Általában az 1 cm-nél nagyobb göbök tapinthatóak jól. Az ultrahang (UH) diagnosztika térhódításával lényegesen kisebb göbök jelenlétére is fény derül, s ilyenkor szembesül a beteg és orvosa azzal a problémával, hogy mit tegyen . A közlemény elsődlegesen az L-thyroxin (T4) potenciális terápiás hatását vette górcső alá. Az olvasóban némi hiányérzet maradhat azzal kapcsolatban, hogy milyen okok vezethetnek a göbök kialakulásához, azok biológiai természete mennyiben határozza meg diagnosztikus és terápiás teendőinket. Az alábbiakban a közlemény egyes részeinek kiemelésével hozzá kívánok járulni a szerzők által felvetett kérdések jobb megértéséhez, ennek érdekében röviden foglalom össze a legfontosabb endogén (genetikus) és exogén okokat, amelyek szerepet játszanak a pajzsmirigy göbök kialakulásában és egyben a kezelés, a megelőzés gyakorlati kérdéseihez is közelebb visznek bennünket.
I.Endogén (genetikai) faktorok:
A hideg göbök kialakulásában mind genetikai, mind epigenetikai faktorok (azon tényezők összesége, amelyek megváltoztatják egy gén aktivitását mutáció nélkül) meghatározóak. Ezekben a betegekben a thyreocyták specifikus génjeinek: a TSH-receptornak (TSH-R), a nátrium-jód symporternek (NIS), a thyreoglobulinnak (Tg) és a pajzsmirigy peroxidáznak (TPO) az expressziója és működése csökkent. A pajzsmirigy-specifikus gének expressziójának gátlásában az apoptotikus és anti-apoptotikus gének egyensúlyának felborulása, a sejtek differenciálódásának és funkciójának zavara mutatható ki. A genetikus tényezők között a mutációk a legfontosabbak. A fentebb említett gének mutációit csoportosíthatjuk aszerint, hogy a mutáció milyen sejtet érint. A germinális mutáció az ivarsejtekben alakul ki, minden utódsejt hordozza, öröklődik, a szomatikus mutáció azonban csak az adott testi sejtek génállományának sajátja. A mutáció funkcióbeli következménye funkció-növekedés (aktivációs mutációk) vagy funkciócsökkenés (inaktivációs mutációval jellemezhető hideg göb) lehet. Értékelve TSH-R génjének napjainkig publikált mutációit, meg-figyelhető, hogy az aktivációs mutációk főként a transzmembrán, az inaktivációs mutációk pedig az extracelluláris régiót hordozó génszakaszon helyezkednek el. A hyperplasticus sejtekben a jódozó kapacitás elvesztése szekunder folyamat és két fő oka van: az egyik a jodid transzport rendszer elégtelen működése, a másik az organikus jód megkötésének zavara. A jód metabolizmus résztvevői közül a TPO-t és az elmúlt években jellemzett nátrium-jodid szimporter (NIS) gén genetikai defektjét, illetve csökkent expresszióját említi az irodalom . Az inaktivációs germinális mutációkat azonban nemcsak a NIS génben írták le, hanem a TSHR, TSH, TPO és Tg génekben is. Utalok azon vizsgálatainkra, amelyekben a TSHR gén sajátosságait, molekuláris biológiai jellegzetességeit, evolúciós jellemzőit és fokozott mutációs rátáját bizonyítottuk.
A göbök kezelésének egyik sarkalatos kérdése a TSH képződésének visszaszorítása. Az in vitro kísérleti adatok azt bizonyítják, hogy a TSH kétségtelenül mutagén hatású a thyreocytákra. Ezt támasztja alá az kísérleti eredmény, hogy a pajzsmirigy sejtek tenyészetben nem képesek TSH nélkül fennmaradni és osztódni, ha a tápfolyadékhoz nem adunk TSH-t. A tartósan magas TSH szint viszont fokozza a mutációs hajlamot és ezáltal a különböző (meleg, hideg) göbök számát egyaránt. Jellemző, hogy mind a meleg, mind a hideg göbök lényegében autonóm módon viselkednek egy idő után, azaz TSH jelenléte nélkül is növekednek, ill. a TSH-val sem tudjuk stimulálni őket. Ezek a kísérleti adatok elgondolkoztatóak és kétségtelenül megkérdőjelezhetik azt, hogy a TSH szuppressziós kezeléstől minden esetben kedvező eredményt várhatunk-e. Ugyanis a TSH-tól függetlenül növekedni képes benignus, illetve malignus sejtek osztódását a T4 szuppresszió nem befolyásolhatja lényegesen, s nem is gyógyíthatja meg. A szerzők erre joggal utalnak, amikor a T4 kezelés során a göb(ök) nagysága az esetek egy részében nem változott, míg az ép (TSH-dependens) thyreoidea megkisebbedett. A tartós T4 szuppressziós kezelés nem malignus és hangsúlyozottan nem malignus pajzsmirigy göbök esetén azért is megfontolandó, mert a hormonkezelés más szervekre kifejtett hatásai veszélyeket jelentenek. Bebizonyosodott ugyanis, hogy a T4 szuppressziós kezelés kifejezett osteopeniát, cardialis szövőményeket okozhat. A diagnosztikára és a gondozásra vonatkozó irányelvek hazánkban is hasonlóak szerzők által javasoltakéhoz. A pajzsmirigy göb minden esetben vizsgálatot igényel, tisztázni kell annak, ill. azoknak a méretét, számát, funkcióját. Az UH vizsgálat alkalmas nemcsak a diagnózisra, hanem a göbök méretének meghatározására és a nyomon követésre egyaránt. Az izotópos vizsgálat (szcintigráfia) választ ad a göb funkcionális természetére (meleg vagy hideg göb). Hangsúlyozni kell, hogy a biopszia az esetek többségében szükséges (főleg a hideg göbök esetében!). A hagyományos citológiai módszerek mellett van mód a Tg, TSHR, NIS, DI, DII mRNS, oncogének kimutatására is. Lényeges megfelelő kontroll kidolgozása, hogy az expresszió változásának az mértékét meg tudjuk ítélni (sejtszám, nem tumoros sejtekkel való kontamináció, az egyes antigének eltérő mennyiségű expessziója). Fontos tudni, hogy a génszintű vizsgálat csak akkor indokolt, ha a hagyományos és újabb citokémiai módszerek nem adnak kellő információt a malignitás eldöntéséhez, illetve ha felvetődik az örökletes pajzsmirigy megbetegedés gyanúja. A genetikai szűrővizsgálat célja elsősorban az öröklődő (mono- vagy poligénes) betegségek felderítése (pl. a MEN2A szűrése hazánkban is elérhető), családfa-analízissel kiegészítve, amely az idejében történő, adekvátabb kezelés lehetősége előtt nyitja meg az utat . Lényeges, hogy a tumormarkernek tekinthető szérum thyreoglobulint is meghatározzuk, s kizárjuk az autoimmun folyamatok lehe-tőségét .
II.Környezeti tényezők:
Mind a jódhiánynak, mind a dohányzásnak és a jóddal nem megfelelően ellátott terhességnek meghatározó szerepe van a hideg és meleg göbök kialakulásában egyaránt. A jódhiány és a terhesség kérdésének vizsgálata hazánkban is a népegészségügyi kutatások egyik fontos része. Észak-Kelet Magyarországon és Budapesten 1822 várandós anyát vizsgáltunk meg A vizsgáltak 56,3 %-ában jódhiány volt kimutatható. Ezek közül 482 személy napi 100-150μg jódpótlásban részesült. Úgy látszik, hogy az esetek 45,0 %-ában ez az adag még nem volt elegendő, mivel a vizelet jód-ürítés 100 μg/l alatti volt. Strúmát az esetek 15,6 %-ában, göböt 11,7 %-ban mutattunk ki és az esetek 4,8 %-ában a göb mérete meghaladta az 1 cm-t. A nyert adatok szerint a vizsgált régiókban az esetek 56,3 %-ában jódhiány mutatkozott és a jód pótlására a gravidák közel felében napi 100-150 μg-ot meghaladó jódid dózisra volna szükség (kb. 200 μg/d-re). Az elégtelen jódellátottság elősegítheti várandós nőkben a pajzsmirigy göbök kifejlődését, illetve már megelőző göbök meg- nagyobbodását. A csökkent jódbevitel következtében a gravida pajzsmirigyhormon képzése a normálisnál viszonylag alacsonyabb. A terhesség első 10-12. hetében a magzat még az anya keringéséből kapja a pajzsmirigyhormont, amely a szervek kifejlődéséhez szükséges. Legújabb vizsgálatok szerint amennyiben ez nem áll megfelelő mennyiségben a foetus rendelkezésére, az újszülöttekben elsősorban a neuro-psychiatriai fejlődés elmaradása figyelhető meg. Jelenleg nem áll kellő adat rendelkezésre, amely eldöntené, hogy ezen fejlődési elmaradás a későbbiekben normalizálódhat-e. A fentiekből következik a jódprofilaxis fontossága a terhesség, illetve a szoptatás alatt. Magyarország négyötöde az ivóvizek elégtelen jódtartalma miatt mérsékelten jódhiányos terület. Az Alföld középső részén a mély artézi kutak jóvoltából az ivóvizek jódtartalma ugyan bőséges, de a lakosság ezen a területen is vezetékes ivóvíz helyett egyre inkább palackozott, alacsonyabb jódtartalmú italokat fogyaszt, így gyakori az elégtelen jódellátottság. Ezért az egész országban szükséges a terhesség során megnövekedett jódigény pótlása az autonom göbök képződésének megakadályozára. Terhességben és szoptatás alatt az ideális napi jódigény 250-300 μg, ennek pótlására a jódozott konyhasó használata önmagában nem elegendő, napi l50-200 μg jód kiegészítő bevitele szükséges. A jódpótlás megkezdése már a kívánt terhesség előtt l-2 hónappal ajánlott.. Terhességben, terhesség igénye esetén vagy szoptatás alatt a jódpótlás módjai: 200ug jódot tartalmazó tabletta, jódtartalmú terhességi multivinamin készítmény (általában 150 μg jódot tartalmaz), továbbá jód-tartalmú gyógyvíz 200 μg jódnak megfelelő adagban. Amennyiben a terhes dohányzik is, akkor a göbök kialakulásának kockázata fokozódik (10). A pathomechanizmusból következik, hogy az elsődleges feladat a rizikó tényezők megszüntetése, ill. mini-malizálása. A T4 kezelést a normofunkciós és hideg göbök esetén hazánkban is hosszabb ideig (1-2 év) alkalmazzák. Fontos azonban felhívni a figyelmet a pajzsmirigy citológai vizsgálatának és a gondozás fontosságára, amelynek során a palpációt UH vizsgálattal kell kiegészítenünk. A laboratóriumi vizsgálatok közül napjainkban még nem alkalmazzák a kívánt mértékben a szérum thyreoglobulin mérését. A TSH meghatározása alapvető, azonban e helyen is fel kell hívnom a figyelmet arra, hogy a TSH normál értékeit (nemre, életkorra, napszakra, évszakra) vonatkozóan kellene megadni és figyelembe venni azokat a gyógyszerinterakciókat, amelyek megtévesztő eredményeket okozhatnak. A göb növekedése esetén, továbbá ha a citológiai vizsgálat malignitás gyanúját veti fel, a műtét elvégzése szükséges. A nem malignus és a jódot felvevő pajzsmirigy göbök kezelésre az utóbbi években radiojód kezelést alkalmaztak váltakozó sikerrel. Ez az eljárás egyre inkább terjed, indokolt azonban utalnom arra, hogy a viszonylag kis dózisú radiojód kezelések után Basedow kór alakulhat ki . A pajzsmirigy cysták alkoholos sclerotizációnak sikerén felbuzdulva elkezdték és több esetben sikerrel alkalmazták a ezt a módszert nem malignus pajzsmirigy göbök kezelésében is . A jövő ígérete a génterápia. Biztató experimentális adatokat publikáltak, amelyek lényege, hogy a hideg göb kezelésére a hiányzó vagy nem megfelelően expresszált NIS gént megfelelő vektorral juttatták be a beteg pajzsmirigybe.
A fentiekből következik, hogy a pajzsmirigy göbök kialakulásának megelőzése, a szövődmények kialakulásának kivédése komplex feladat, amelyben a háziorvos, az endokrin szakrendelések (és a beteg!) szoros együttműködése nélkülözhetetlen.
Jó egészséget kívánok:
Prof. Dr. Balázs Csaba