Olvasói kérdésTisztelt Professzor Úr!
A Professzor Úr írasaiban már eddig is sok, máshol nem megtalálható információhoz jutottam. Két alapproblémával fordulok Önhöz, melyek a Professzor Úr egy másik betegnek adott válasza alapján – úgy gondolom – talán összefüggnek. Magamról: 33 éves vagyok, 3 éve próbálkozunk babával, terhes még sohasem voltam. Körülbelül 7-8 éve 3 évig fogamzásgátló tablettát (Triquilar) szedtem. BMI-m 22.96, trigliceridem 0.52, LDL koleszterinem 2.84, HDL koleszterinem 1.81. Ez év márciusában teljes vérképet és vizeletet is néztek, melyek értékeit most nem írom le, mindegyik referenciatartományon belül volt. Vérnyomásom a normális alsó tartományában mozog. Családban diagnosztizált diabetes sosem fordult még elő, magas vérnyomás és hasi hízás édesanyámnál igen. Májusi, sikertelen lombikom után (erősen stresszes időszak közepén) sor került terheléses vércukor és inzulinmérésre (OGTT éhgy. gl: 5.3 mmol/L, OGTT 120 p gl: 4.2 mmol/L, inz/glük 0. p: 6.7 mU/L, inz/glük 120 p: 17.7 mU/L, ha jól számoltam, HOMA IR index 1.578, illetve egyszer mértek egy „inzulint” önmagában, ez 4.0 lett, 2.1-22.0 referencia-tartománnyal, peptidet egyszer sem néztek), melyekkel augusztus 18-án diabetológushoz fordultam.
A doktornő igen alaposan áttanulmányozta hormoneredményeimet illetve minden más leletemet is, majd azt mondta, hogy inzulineredményem - bár a stressz is befolyásolhatja, de csak akutan, nem krónikusan (megjegyzem egyetlen mérés alapján hogyan lehet kijelenteni, hogy a stressz krónikusan vagy akutan befolyásol-e valamit) - enyhén magas (10 alatt kellene lennie), ami kedvezőtlenül hathat az embrió megtapadására, és ezért 2x1 metformint (Meforal 850 mg) és 180 g-os CH-diétát illetve heti 3x30 perc mozgást írt elő. A gyógyszerszedéshez ragaszkodott, azt mondta, a diéta és a mozgás nem elég, mert normál testalkatú vagyok. Kérdésem, hogy ilyen enyhe inzulinrezisztencia esetén, bár való igaz, hogy eddig is mozogtam és egészségesen étkeztem, egy még szigorúbb diéta és még több mozgás nem lett volna elég az IR gyógyítására? Augusztus végén elkezdtem szedni a gyógyszert, viszont interneten az inzulinrezisztencia kritériumainál egyszer sem ismertem magamra, és ismerősi körben és szintén az interneten leírt esetek alapján az enyémnél sokkal rosszabb eredménnyel szednek ugyanilyen adagú gyógyszert.
A doktornő továbbá beírta a diagnózis rovatba (szóban nem is említette, csak otthon vettem észre), hogy policisztás ovarium szindroma, pedig tudomásom szerint minden tünetről kifaggatott és ezekre nemmel válaszoltam: hasi hízás, szőrösödés nincs, az eddig mért LH:FSH arányok különböző ciklusok 3. napjain 3.83:11.5, 2.95:6.83, 3.42:9.86 és 5.82:10.66 voltak, pattanások csak arcon, menstruáció előtt vannak, UH-on az utóbbi fél év során szinte minden ciklusban, régebben alkalmanként vizsgáltak, cisztát nem láttak egyszer sem, minden alkalommal (középidő előtt) csak az egyik (felváltva hol a jobb, hol a bal) petefészkemben láttak follikulusokat, szinte mindig egy kicsit (10 mm körül) és egy nagyot (14-17 mm között) (kivéve a lombik utáni ciklusban, amikor az egyikben két kicsi, a másikban egy kicsi és egy nagy volt), „barnázás” szinte soha nem hosszabb két napnál, ciklusaim 26 naposak és rendkívül pontosak és szabályosak, ACTH (17.2 ref <75), kortizol (395.1 ref 260-720), SHBG (76.63, ref 20-122), DHEA-S (8.29, ref 2.7-9.3), ANDR (1.1 ref 0.47-2.68), T (2.32 ref 0.2-2.9), PRL (15.14 ref 3.4-29.9) hormonok is ref.értékeken belül, bár a doktornő szerint nincs ovulációm (20. napi progeszteron legutóbb 12.55 volt 4.7-27 referenciatartománnyal, a drnő szerint 30-nak kellene lennie ovuláció után) viszont erős a gyanúm, hogy elnézte a mértékegységeket (egy másik laborban végeztettem a mérést, nem ott, ahol ő szokott méretni), mert azóta két másik nőgyógyász szerint, mindkettő meddőségi specialista (és az ő intézetükben végeztettem a mérést), ez a progeszteronszint egyértelmű ovulációt mutat, illetve Uh-on is a legtöbb ciklusban igazolható volt az ovuláció. Kérdésem, hogy enyhén emelkedett inzulin és egyetlen (feltételezett, de nem valós) anovulációs ciklus alapján hogyan lehet a PCO diagnózist valószínűsíteni (az már csak költői kérdés, hogy mindezt a páciens szóbeli tájékoztatása nélkül)? Általában bízom az orvosokban, most viszont felmerült bennem a kétség a felírt gyógyszerek szükségességét és a diagnózis (PCO) helyességét illetően.
A másik problémám a pajzsmiriggyel függ össze, mellyel kapcsolatban az alábbi Anti-TPO eredmények születtek (zárójelben a mérés dátuma): (06.25): 135.3 (diag: autoimmun thireoiditis), (07.14) 110.7, (07.24) 97.10 (diag: euthyreoid status), (08.11) 96.8, (09. 12) 110.9. A TSH és ft3 fT4 eredmények: (03.10) 3.23, (07.04) 2.28, (07.21) TSH 2.06, fT4 16.5 ref 12.0-22.0, fT3 4.5 ref 2.4-6.3, (07.25) 2.42, (09.12) 3.7. Pajzsmirigy UH és tapintásos vizsgálat negatív. Kérdésem egyrészt, hogy hogyan lehetséges, hogy az anti-TPO értéke kezdetben csökkenést, majd ismét emelkedést mutatott, és hogy akkor most „újra” autoimmun pajzsmirigygyulladásom lett-e, illetve hogy ez lehet-e a megkezdett metformin gyógykezelés kezdeti negatív hatásának betudható, és számíthatok-e később ismételt javulásra a pajzsmirigyemet illetően (esetleg pont a metforminnak köszönhetően)? Szept 12. óta napi fél Letroxot is (50 mg) szedek. Az említett gyógyszereken kívül mást nem szedek és nem szedtem.
Még egy fontos kérdésem, hogy a sikertelen lombik program alatt 7 napig 1X16 mg Medrolt kellett szednem (a szervezet immunválaszainak elnyomésa céljából, ekkor még nem volt mért anti-TPO adatom), amiről azt olvastam, hogy okozhatja a szénhidrátháztartás felborulását. Lehetséges, hogy ettől alakult ki az IR nálam? A következő ciklusba végzett inszemináció során (petevezetékeim HSG következtében ideiglenesen megnyíltak) kezelőorvosom ismét Medrol szedését fogja javasolni autoimmun pajzsmirigygyulladásom miatt. Mi a Professzor Úr véleménye erről? Mert ha nem segíthet lényeges mértékben ez a gyógyszer, akkor inkább nem kockáztatom a mellékhatásait. Attól is tartok, hogy a metformin átmenetileg csak „rontott” az IR-emen (még csak bő egy hónapja szedem, azt mondják, a hatáshoz minimum 3 hónap kell), és ez esetleg negatívan befolyásolhatja az AIH a sikerességét (ha ez így van, akkor a következő ciklusban még nem kezdenénk az inszeminációt). Elnézést kérek a hosszú levélért, a talán feleslegesen sok adatért, válaszát előre is nagyon köszönöm!
Szakértői válaszKedves Kérdező!
Összetett kérdéseket tett fel számomra, de dicséretesen és rendkívül hozzáértő módon.
A válaszomat is 2 fő részre bontom. A PCO-val kapcsolatban vannak jól körülhatárolt kritériumok (Rotterdami kritériumok), amelyek irányt nyújtanak a diagnózisban és a kezelésben egyaránt. Ezek figyelembe vételével a válasz már nem olyan nehéz.- Kétségtelen, hogy a PCO egy összetett endokrin-anyagcsere betegség, amelynek kezelése több módon történhet. Ennek részleteibe nem tudok belemenni. Igaz az is, hogy gyakran kimutatott cysta nélkül is felállítható a diagnózis.
A kérdés másik része az autoimmun pajzsmirigybetegségére vonatkozott. A krónikus pajzsmirigy gyulladása nem indokolja a Medrol kezelést. A pajzsmirigy hormonkezelés indokolt lehet, de erről több adatra volna szükségem. A kezelés másik formájáról mellékelem azokat az adatokat, amelyeket mind a nemzetközi irodalomban, mind itthon már publikáltunk.
Korábban azt gondoltuk, hogy a terhesség alatt csak a megfelelő jód bevitel a fontos. Ez annyiban igaz, hogy az anya-magzat egységben az esetleges anyai hypothyroxinemia a magzatban elsősorban az élet első 12 hetében okoz jelentős thyroxin hiányt. A magzat természetes jódforrása kizárólag az anya, így annak jód-ellátottsága meghatározó a magzati jódhiány szempontjából. A mérsékelt és súlyos jódhiányos területeken jól ismert az anyai jódhiány miatt a magzat irreverzibilis idegrendszeri károsodása. A nemzetközi ajánlások a terhes és szoptató nők jódellátásának jelentős növelését javasolják még olyan vidékeken is, ahol a jódozott só fogyasztása általános. Terhes nők esetében napi 200-230, szoptató anyáknak pedig 200-290 g napi jódbevitelt tartanak szükségesnek. Ez csak egyénenkénti többlet jódforrással érhető el: jód-tabletta, magas jód-tartalmú hazai forrásvíz, vagy jódozott vitamin-készítmények. A legújabb kutatások azt bizonyították, hogy a szelén lényeges szerepet játszik a pajzsmirigy működésében. Két fő hatása van: l. Befolyásolja a mirigy hormonjainak képződését és lebontását, mivel a szelén tartalmú enzimek (dejodinázok) döntőek a thyroxinnak (T4) trijódthyroninná (T3) történő konverziójában, tehát az aktív metabolit képzésében. 2. A pajzsmirigyben a hormonképzés során magas a szabad oxigén-gyökök szintje és a szelén, ill. a szelenoproteinek jelentős gyökfogó hatásuk miatt védik a szöveteket. A szelén bevitel csökkenése ezért több betegséggel, köztük a népbetegségnek számító pajzsmirigy betegségekkel is kapcsolatban van. Hazánkban a nemzetközi felmérések mind a szelén alacsony szérum szintjét (59 ug/l), mind a pajzsmirigy betegségeinek magas prevalenciáját (1,5/000/év) igazolták . A szelénből a napi bevitel férfiak számára 70 ug/nap, nőknek 55 ug/nap, a terhesség alatt azonban a kívánt mennyiség növekedik és eléri 50-80 ug/nap mennyiséget is . Súlyos szelénhiány hazánkban nem gyakori és általában jól kiküszöbölhető megfelelő élelmiszerek fogyasztásával. A helyzet a jódhiányhoz hasonlóan terhességben változik, amikor is az igény megnövekszik. A szelénhiány nem csak a strúma létrejöttében játszhat szerepet, hanem a leggyakoribb pajzsmirigybetegség az autoimmun thyreoiditis (AT) létrejöttében is. Az AT olyan szervspecifikus betegség, amelynek létrejöttében az immungenetikai tényezők mellett környezeti faktorok játszanak oki szerepet. A betegség kialakulásában és diagnosztikájában a pajzsmirigy peroxidáz enzim (TPO) elleni-, kisebb mértékben a thyreoglobulin (Tg) elleni antitestek felelősek. Ezen antitestek meghatározóak a pajzsmirigy működésének csökkenésében, a hypothyreosis kialakulásában. Ennek sajátos formáját a szubklinikus hypothyreosis képezi, amikor a perifériás hormonok értékei élettani tartományban vannak, de az autoantitestek titere magas. Ezen nőkben gyakran figyeltek meg infertilitást és sikeres kezelés után gyermekáldást (7,9). Az AT egy önálló formája a post-partum thyreoiditis (PPT), amely a szülést követő 1 éven belül kialakuló átmeneti vagy végleges pajzsmirigy diszfunkció. A betegség egy korábban is fennálló autoimmun thyreoiditis akut fázisa, ami a terhesség alatti immun-szuppresszió szülést követő megszűnésével visszacsapás-szerűen jelentkezik. A postpartum thyreoiditis pathológiai alapja krónikus destruktív gyulladás, melyre a Hashimoto-thyreoiditishez hasonló krónikus lymphocytás infiltráció jellemző. A gyulladásos folyamat eredményeként a pajzsmirigy folliculáris strukturája ill. a follikuláris hámsejtek pusztulnak. A PPT arra hajlamos betegekben alakul ki, a genetikailag meghatározott fogékonyságot bizonyos HLA haplotípusok (HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5) gyakoribb előfordulása jelzi. A PPT egyébként egészséges nőkben 5-10%-os, 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedőkben 25%-os, anti-TPO pozitív egyénekben 40%-os gyakorisággal alakul ki. A PPT kezdetén 1-2 hónapig tartó, klinikailag enyhe hyperthyreosis okozhat panaszokat, a szülést követően átlagosan 6 hónappal fokozatosan hypothyreosis alakul ki, ami nemritkán súlyos klinikai tüneteket okoz. A betegségre a hyper- és hypothyreotikus tünetek váltakozása, enyhe, fájdalmatlan struma hívhatja fel a figyelmet. A pajzsmirigy-hormonok a jól ismert módon tükrözik a funkcionális állapotot, az anti-TPO rendszerint pozitív. Ultrahang-vizsgálatkor az echoszegénység, a szcintigráfia során a kórosan alacsony felvétel jellemző. A PPT hosszútávú következményeit jelzik azok az adatok, melyek szerint a PPT lezajlása után 1 évvel a betegek 20-30%-ában, a szülést követő 7. évben pedig mintegy 50%-ban definitiv hypothyreosis alakul ki, ráadásul a következő terhességek során a PPT 70%-os valószínűséggel ismétlődik . A betegség kialakulásában meghatározó antitestek képződésének befolyásolására eddig nem állott rendelkezésünkre hatásos gyógyszer. Csak az utóbbi évek kísérletei vetették fel annak lehetőségét, hogy a szelén előnyös lehet az AT terápiájában. Saját tanulmányunkban 132 AT-es betegben kettős vak módszerrel teszteltük a szelén hatásait. A kezelt csoportban 70 beteg (68 nő, átlagéletkor 41,4 ± 9,5 év, TSH:1,9± 0,4 IU/l, TPO elleni antitest 986±89 IU/l (norm. 50 alatt), Tg elleni antitest 864±77 IU/l (norm 50 IU/l alatt). A placébo csoportba 52 beteg tartozott (51 nő, átlagéletkor 42,7± 8,3 év, TSH 1,7± 0,5 IU/l , TPO elleni antitest 957± 98 UI/l, Tg elleni antitest 854± 69. A TSH, FT4, FT3, a Tg- és TPO- elleni antitestek meghatározása Elecsys 2010 (Roche) készülékkel történt, a pajzsmirigy térfogatát ultra-hangkészülék segítségével mértük meg. A teljes antioxidáns kapacitás meghatározása Randox kittel, a szérum szelén szinté pedig atomabszorpciós módszerrel történt. A kezelés során a vizsgált betegek 2x100 ug szelenit tbl-t kaptak 3 hónapon át, l hónap szünetekkel l éven át. A betegek klinikai és laboratóriumi vizsgálatát 3 havonta végeztük l éven át. Azt tapasztaltuk, hogy a szelenittel kezelt betegekben az autoantitestek (főleg TPO elleni antitestek) titere szignifikánsan csökkent (1.ábra). A megfigyelési idő végére, összefüggést találtunk az antioxidáns státusz és a szelén szérum szintek között. Mellékhatást, amely miatt a kezelést fel kellett volna függeszteni, nem tapasztaltunk. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a szelén kezelés alkalmas az AT-es betegek kezelésére és szélesebb körű alkalmazásra, esetleg a betegség kialakulásának, recidívájának megelőzésére is (2,5,6,9). A nemzetközi irodalom vizsgálatainkkal összhangban tanácsolja a szelén bevitelét terheseknek 50-100 ug/nap mennyiségben .
Bízom benne, hogy kérdéseire nemcsak kielégítő, részletes magyarázatot adtam, de a kezelése eredménye is lesz (immunológiában is játras endokrinológus segítségével).
Tisztelettel:
Prof. Dr. Balázs Csaba
Irodalom:
.Balázs Cs. Farid N.R. :Soluble CD4 concentrations predict relapse of post-partum thyroiditis. J.Endocrinol.Invest. 25: 11-17, (2002).
Duntas LH: The role of selenium in thyroid autoimmunity and cancer. Thyroid 16: 455-460, 2006.
Gärtner R, Gasnier BCH, Dietrich JW, Krebs B, Angstwurm MWA: Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decrease thyroid peroxidase concetration. J Clin Endocrinol Metab 87: 1687-1691, 2002.
Molnár I, Balázs Cs, Szegedi Gy, Sipka S: Inhibition of type 2,5'-deiodinase by tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and interferon gamma in human thyroid tissueImmunology Letteres 80: 3-7, 2002.
Negro R, Greco G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H: The influence of selenium supplementation on post-partum thyroid status in pregnant women with thyroid peroxidase autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 92: 1263-1268, 2007.
Rayman MP: The importance of selenium to human health. Lancet 356: 943-944, 2000.
Rayman MP, Thompson AJ, Bekaert B, Caterick J, Galassini R, Hall E, Warren-Perry M, Beckett G.: Randomized controlled trial if the seleneium supplementation on thyroid function in the elderly in the United Kingdom. Amer J Clin Nutrition 87: 370-378, 2008.
Prof. Dr. Balázs Csaba.jpg)